Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung

Wie Kivlighan et al. (1996) gezeigt haben, ist Gruppentherapie auch deshalb wirksam, weil sie einen Perspektivenwechsel von sich auf andere einleitet und die Teilnehmenden dazu bringt, aufmerksamer dafür zu werden, was andere fühlen und denken. Folgerichtig beginnen die hier vorgestellten Stundenkonzepte mit einer Nachbarfrage. Statt zum Beispiel zu fragen: „Wie war heute Ihr Tag, angenehm oder unangenehm?“, lautet die entsprechende Nachbarfrage: „Was glauben Sie, wie war der heutige Tag für die Person, die neben ihnen sitzt?“ Diese bestätigt oder korrigiert die getroffene Vermutung und gibt dann ebenfalls eine Einschätzung für das nächste benachbarte Gruppenmitglied ab.

Um beschämende Erlebnisse auszuschließen, müssen die Nachbarfragen so strukturiert sein, dass die Ängste der Teilnehmenden vor Bloßstellung sich nicht bewahrheiten. Alle Antwortalternativen müssen gleichermaßen positiv oder gleichermaßen neutral sein. Sie dürfen keine abwertenden Urteile anbahnen, wie es etwa der Fall wäre bei Fragen wie: „Fällt es der Person neben Ihnen leicht, mit anderen in Kontakt zu treten, oder tut sie sich damit eher schwer?“ Die Alternativen müssen darüber hinaus kurz sein, sodass sprechgehemmte Personen einfach nur ein Wort aussprechen müssen und es dennoch für die anderen interessant ist, was sie sagen, am meisten natürlich für die direkt nebenan sitzende Person, die die Einschätzung betrifft.

Mit der Nachbarfrage lässt sich die Schweigepflicht gut ins Gedächtnis rufen, die den Gruppenmitgliedern Schutz bietet. Passende Fragen sind zum Beispiel: „Wie sicher ist sich Dein Nachbar, dass nichts von dem, was er hier über sich berichtet, woanders weiter erzählt wird?“ oder: „Welche Regel findet Deine Nachbarin wichtiger: die Schweigepflicht oder den Grundsatz, andere nicht runterzumachen?“.

Auf Kinder und Jugendliche wirken Nachbarfragen oft so spannend, dass sich mit ihnen fast mühelos die nötige Anfangsruhe herstellen lässt.

Hier einige passende Nachbarfragen für Themen in Kindergruppen:

• Angst: „Wäre das Leben Deines Nachbarkindes ohne Angst besser oder schlechter?“

• Cybermobbing: „Welche von den zwei Fähigkeiten, die man gegen Cybermobbing braucht, beherrscht Dein Nachbarkind besser: Kampfgeist, um sich zu wehren, oder Ignorieren-Können, um vieles gar nicht erst zu lesen?“

• Elternstreit: „Wenn sich die Eltern Deines Nachbarkindes streiten, möchte es das wissen oder ist es ihm lieber, wenn sie das ganz unter sich ausmachen?“

• Fähigkeiten erkennen: „Bei wem kann Dein Nachbarkind besser erkennen, was es gut kann: bei sich selbst oder bei anderen?“

• Geheimnisse: „Stresst es Dein Nachbarkind, wenn es etwas weiß, was es nicht weitersagen soll, oder gefällt es ihm, Geheimnisse zu haben?“

• Nein-Sagen: „Wenn Dein Nachbarkind etwas nicht möchte, zu wem kann es besser Nein sagen: zu einem Erwachsenen oder einem Gleichaltrigen?“

• Wahrheit oder Lüge: „Woran erkennt Dein Nachbarkind am besten, ob jemand lügt oder die Wahrheit sagt: an dessen Gesichtsausdruck oder an dem, was er oder sie sagt?“

• Zuhören: „Was kann Dein Nachbarkind beim Zuhören am besten: Aufmerksam den Blickkontakt halten (Bild Auge), sich alles merken, was der oder die andere gesagt hat (Bild Gehirn), oder die Gefühle des oder der anderen erraten (Bild Herz)?“

Gruppen eignen sich besonders gut dazu, neue Verhaltensweisen auszuprobieren. Wie der Pionier der Gruppentherapie Irvin Yalom schreibt: „Menschen haben zählebige Katastrophenängste, was passieren könnte, wenn sie ihr Verhalten ändern. Im Hier und Jetzt der Therapiegruppe geht man bedeutend weniger Risiken ein, wenn man mit neuem Verhalten experimentiert.“ (Yalom, 2005).

Zum Ausprobieren neuer Verhaltensweisen bieten sich Rollenspiele an, sind allerdings nicht in jeder Gruppe indiziert. In Rollenspielen fühlen sich viele Menschen unbeholfen, überfordert und verlegen. Diese Unsicherheit verschwindet, wenn man die Rollenspiele auf kurze Interaktionsexperimente vereinfacht, weil die Teilnehmenden dann absehen können, dass etwas Leichtes von ihnen gefragt ist, nämlich ein Urteil anhand festgelegter Kriterien.

Hier ein Beispiel dieser Struktur zum Thema „sich glaubhaft entschuldigen“:
Feststellung von Person A: „Ich habe eine halbe Stunde auf Dich gewartet.“
Entschuldigung von Person B: „Tschuldigung.“
Einstufung durch Person A: „Nimmt B nach Deinem Eindruck Deinen Zeitverlust wichtig? Will er dafür sorgen, dass so etwas nicht wieder passiert?“

Das vereinfachte Rollenspiel verlangt zwar nur kurze Äußerungen von den Beteiligten, ist aber zugleich aufschlussreich und ergebnisorientiert durch die direkte Verschränkung mit der Reflexion. Das Schema lässt sich auf viele Bereiche übertragen, in denen die Gruppenmitglieder eine Verhaltensänderung anstreben, etwa auf das Thema „Kontakt mit Unbekannten aufnehmen“, das sich zum Gruppenstart besonders anbietet.

Eine einleitende Nachbarfrage bei diesem Thema wäre zum Beispiel: „Was findet Dein*e Nachbar*in bei der ersten Kontaktaufnahme mit jemand Unbekanntem am besten: eine Frage stellen, die gemeinsame Situation ansprechen oder ein Kompliment machen?“ Nach der Nachbarrunde beginnt das vereinfachte Rollenspiel, nicht in Form einer kompletten Unterhaltung, sondern als Erkundungsexperiment. Die Gruppenmitglieder sollen herausfinden, mit welchen Formen der Kontaktaufnahme sie zwei Ziele erreichen können: sicher vor einer Abfuhr zu sein (für viele ist es ein überragendes Bedürfnis, ein Abblitzen zu vermeiden) und aktiv ein Gespräch einzuleiten. Dementsprechend gibt es zwei Kriterien bei der Bewertung der Kontaktaufnahme: 1. ist sie unaufdringlich, sodass sie keinen Raum für eine Abfuhr bietet, und 2. ist sie interessant, sodass sich ein Gespräch daraus entwickeln kann.

Ein Gruppenmitglied beginnt und sagt zum Beispiel zu einem anderen: „Hier im Raum ist es schön kühl.“ Nehmen wir an, die angesprochene Person bewertet den Satz als unaufdringlich und mittelmäßig interessant. Dann wendet sie sich wiederum an die nächste Person, zum Beispiel mit der Frage: „Können Sie mir sagen, wieviel Uhr es ist?“ Wahrscheinlich wird die Frage als unaufdringlich, aber wenig interessant empfunden. Ergiebiger, vielleicht aber auch riskanter, wäre die Frage: „Was halten Sie von Gruppentreffen wie diesem?“ Nacheinander nehmen die Gruppenmitglieder mit einem kurzen Satz Kontakt zu einem anderen auf und erfahren direkt, inwieweit sie die gewünschte Wirkung erzielen: unaufdringlich zu bleiben und gleichzeitig ein Gespräch einzuleiten.

Damit die Stimmung unbefangen bleibt und die Gruppenmitglieder ihren Einsatz als experimentelles Ausprobieren und nicht als persönliche Bewährungsprobe wahrnehmen, sollten sie sich den ersten Satz nicht unbedingt selbst ausdenken müssen. Sie sollten sich alternativ auch aus einer Sammlung schriftlicher Vorschläge zur Kontaktaufnahme bedienen können und diese Sätze vorlesen, sodass nicht sie selbst, sondern diese schriftlichen Vorschläge auf dem Prüfstand stehen. Solche Sätze wären etwa: „Gefällt es Ihnen hier?“, „Sind Sie das erste Mal dabei?“, „Die Lampe dort strahlt ein schönes, warmes Licht aus.“, „Die Einrichtung hier gefällt mir.“, „Gut, dass Sie heute dabei sind, Sie stellen so interessante Fragen.“, „Sie wirken total erholt, als ob Sie gerade aus dem Urlaub kämen.“ Jeweils braucht die angesprochene Person das Gespräch nicht fortzuführen, sondern nur zu sagen, inwieweit diese Kontaktaufnahme ihr unaufdringlich und inwieweit sie ihr interessant erscheint.

Im Anschluss besprechen die Gruppenmitglieder, was für sie der beste Weg ist, die Balance zwischen Unaufdringlichkeit und aktiver Kontaktaufnahme zu halten, und ob sie sich dabei mit Fragenstellen, mit Kommentaren zur Situation oder auch mit Komplimenten am wohlsten fühlen. Wenn die Gruppenmitglieder von ihren Kontaktwünschen und Zielen, ihren geglückten und missglückten Versuchen der Kontaktaufnahme erzählen, kann die einzigartige Kraft der Therapiegruppe genutzt werden, um zwischenmenschliche Herausforderungen zu aktualisieren. Wie Yalom (2005) schreibt, bietet die Gruppe einen Mikrokosmos, in dem sich das „Dort und Damals“ der Erzählungen ins „Hier und Jetzt“ der Gruppe transferieren lässt. Fragen wie: „Von wem in der Gruppe könnten Sie sich am ehesten in ähnlicher Weise eingeschüchtert fühlen?“ oder „Mit wem in dieser Gruppe fällt es Ihnen am leichtesten, Kontakt aufzunehmen?“ ermöglichen es den Teilnehmenden, ihr interpersonelles Verhalten aktuell zu ergründen und daran zu arbeiten.

Ein zweites Beispiel für die vereinfachte Rollenspiel-Alternative betrifft den Wunsch, unliebsame Forderungen anderer besser ablehnen zu können. Das Thema wird durch eine sensibilisierende Nachbarfrage eingeleitet: „Wenn die neben Ihnen sitzende Person Bitten und Forderungen öfter ablehnen würde, hätte sie dann mehr Freundschaften oder weniger?“ Dann folgt die Erkundungsstaffel. Die Gruppenmitglieder fordern reihum von der neben ihnen sitzenden Person jeweils dasselbe ein: „Könntest Du nächste Woche bei mir die Blumen gießen, wenn ich im Urlaub bin?“ Die Befragten lehnen das alle ab, probieren aber unterschiedliche Wege aus: ein direktes kurzes „Nein“ oder eine Umformulierung („Das geht nicht, ich muss ablehnen“), mit Begründung oder ohne; mit einer verständnisvollen Einleitung für die Situation des Fragestellenden oder mit einer ablenkenden Gegenfrage („Wo fährst Du denn hin?“).

Zur Reflexion sagt jeweils die anfragende Person zum einen, ob sie durch die Ablehnung verstimmt wäre und zum anderen, ob das „Nein“ für sie wirklich endgültig klang. Ziel der Gruppe ist es, Methoden zu finden, die eine abschlägige Antwort sowohl freundlich als auch endgültig klingen lassen. Es folgen weitere, vielleicht auch mal unverschämte Forderungen: „Wenn meine Mutter anruft, sagen Sie ihr, ich bin nicht da.“ „Ich habe mir das Bein verstaucht, könnten Sie bitte bis auf Weiteres meinen Hund Gassi führen?“. Alle antworten abschlägig und die bittstellende Person sagt, wo es aus ihrer Sicht am besten gelungen ist, zugleich freundlich und entschieden zu wirken. Der Transfer ins Hier und Jetzt der Gruppe geschieht in Anlehnung an Yalom (2005) durch Fragen wie: „Bei wem in dieser Gruppe könnte es Ihnen am ehesten passieren, dass Sie gegen Ihren Willen seiner*ihrer Forderung nachgeben? Können Sie sich erklären, warum?“

Durch eine Struktur, die die Gruppenmitglieder dazu bringt, zu jedem Thema sowohl andere zu beraten als auch von ihnen beraten zu werden, gerät niemand einseitig in die Rolle des Therapiebedürftigen. Diese Doppelrolle lässt sich herstellen, weil sich jeder Problembereich in Teilprobleme untergliedern lässt, bei denen die Gruppenmitglieder sagen können, mit welchem Teil sie am relativ besten und mit welchem sie am relativ schlechtesten zurechtkommen. Das kann schwungvoll und anregend vonstattengehen.

Das Verfahren wird hier in einem Stundenskript für ein schmerzvolles Thema beschrieben: dem der selbstabwertenden Gedanken. Dabei wird der Spagat versucht, problematische Bereiche anzusprechen (wegen derer die Mitglieder ja schließlich gekommen sind), zugleich aber dafür zu sorgen, dass sie sich nicht unwillentlich offenbaren müssen. Dieser Twist prägt die einführende Nachbarfrage: „Welche Art von selbstkritischen Gedanken kann Deine Nachbarperson am besten wegstecken: Zweifel an der eigenen Leistung, Zweifel an der eigenen Beliebtheit oder Zweifel am Sinn des eigenen Lebens?“ Zur Frage steht also nicht, welche Gedanken die Gruppenmitglieder vor allem haben, sondern mit was für Gedanken sie am besten und mit welchen sie am schlechtesten umgehen können. Durch diese Drehung gelingt es, selbstabwertende Gedanken zu thematisieren, ohne dass damit eine starke Selbstöffnung verbunden sein muss.

In einer Liste werden konkrete Beispiele für die drei Gedankentypen genannt:

Leistungszweifel

• „Ich bin ein Versager.“

• „Was ich anpacke, geht schief.“

• „Ich bin nur eine Last für meine Umgebung.“

Beliebtheitszweifel

• „Überall bin ich unbeliebt.“

• „Ich bin nicht liebenswert.“

• „Ich gehe anderen auf die Nerven.“

Moralische Zweifel

• „Ich bin ein schlechter Mensch.“

• „Ich habe große Schuld auf mich geladen.“

• „Mein Leben hat keinen Sinn.“

Alle Gruppenmitglieder erhalten einen Filzstift in einer spezifischen Farbe und markieren die für sie persönlich besonders niederschmetternden Gedanken mit einem Pfeil nach unten und diejenigen Gedanken mit einem waagerechten Strich der Unbekümmertheit, die sie leichter verschmerzen können. Sie geben auch ein Summenurteil für jede der drei Kategorien ab. Alle versehen mindestens eine Gedankenkategorie mit dem nach unten gerichteten Pfeil der Niedergeschlagenheit und mindestens eine Gedankenkategorie mit dem unbekümmerten waagerechten Strich. Es ist praktisch, wenn sie den Filzstift in der Hand behalten, damit alle die Bewertungen anhand der Farbe zuordnen können.

Charakteristischerweise unterscheiden sich Menschen darin, in welchem Bereich der Selbstdemontage sie widerstandsfähig und in welchem sie wehrlos sind. Beispielsweise denkt jemand, es sei schließlich nicht seine Aufgabe in der Welt, beliebt zu sein, und kann Beziehungszweifel relativ gut wegstecken. Leistungsmängel empfindet er aber als unerträglich. Andere wiederum können kaum mit dem Gedanken leben, niemand möge sie, nehmen es aber ruhig hin, wenn ihnen etwas schiefgeht.

Anhand der Markierungen werden kontrastierende Gruppen gebildet. Gruppenmitglieder, die zum Beispiel Leistungszweifel relativ gut wegstecken können, sitzen den anderen gegenüber und erklären, was sie tun und was sie zu sich sagen, um Leistungszweifel zu verschmerzen. Die Gegenübersitzenden sagen, inwieweit die Methoden für sie umsetzbar sind. Auch zu den anderen Bereichen der Selbstdemontage werden kontrastierende Gruppen gebildet. Jede*r ist mindestens einmal in der ratgebenden und einmal in der ratsuchenden Partei. Die Diskrepanz zwischen den Gruppen stellt den Geltungsanspruch selbstabwertender Gedanken fühlbar in Frage. Die Gruppe bietet ein neutralisierendes Feld, in dem sich wie von selbst eine Distanz zur destruktiven Gedankenwelt auftut.

Das zweite und letzte Anwendungsbeispiel für die Doppelrolle jedes Gruppenmitglieds betrifft Momente des Glücks.

Bekanntlich hat der Psychologe Klaus Grawe die Grundbedürfnisse (und damit Glücksquellen) der Menschen vier Bereichen zugeordnet (Grawe, 2004):

• Lustgewinn/Unlustvermeidung (hier einfach Genuss genannt),

• Bindung,

• Orientierung/Kontrolle (hier als Selbstständigkeit bezeichnet) und

• Selbstwerterhöhung/-schutz (hier kurz Selbstwert).

Diese Aufteilung wird genutzt, um die Gruppe mehrfach in Untergruppen von Ratgebenden und Ratsuchenden aufzuteilen. Zum Start gibt es eine Nachbarfrage: „Bitte überlegt alle, welcher Moment heute für Euch heute der relativ glücklichste war und schätzt ein, ob dieser Moment die neben Euch sitzende Person auch glücklich gemacht hätte.“ Am Beispiel der von der Gruppe genannten Momente des Glücks erklärt der*die Psychotherapeut*in die Aufteilung der Grundbedürfnisse anlehnend an Klaus Grawe; dabei liegt eine Aufstellung mit den vier Glücksquellen großgedruckt vor der Gruppe aus:

Glücksquellen

• angenehme Dinge erfahren, unangenehme vermeiden (Genuss),

• vertraute Zeit mit anderen (Bindung),

• Dinge selber machen, verstehen und planen zu können (Selbstständigkeit),

• bewusst gut zu handeln (Selbstwert).

Jedes Gruppenmitglied erhält einen Filzstift in einer spezifischen Farbe und versieht die zwei Bedürfnisarten mit einem Fragezeichen, bei denen es vor allem gerne mehr Möglichkeiten zur Erfüllung kennen würde, und zwei mit einem Ausrufezeichen, bei denen es bereits relativ viele Wege zur Erfüllung kennt. Wieder werden kontrastierende Gruppen gebildet. Zum Beispiel setzen sich zum Thema Selbstständigkeit auf die eine Seite diejenigen, die fast immer einen Weg zu handeln finden, von der Internetrecherche bis zum problemlösenden Denken, und gegenüber diejenigen, die hier ihr Verhaltensrepertoire dabei ausbauen wollen. Die Ratgebenden schildern ihre Methoden und versuchen ihre Vorschläge der persönlichen Situation der Ratsuchenden anzupassen. Dasselbe geschieht auch bei den anderen drei Kategorien. Statt eines sternförmigen Gruppengesprächs, in dem der*die Therapeut*in die Fragen stellt und die Antworten sich wiederum an den*die Therapeut*in richten, entstehen mitfühlende, stärkende Beziehungen zwischen den Gruppenmitgliedern.

Laut Psychotherapie-Richtlinie wird in der Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung u. a. eine erste Symptomlinderung angestrebt. Wenn die Betroffenen die spezielle Wirkungsweise einer Therapiegruppe erfahren konnten, werden viele daran interessiert sein, eine Gruppentherapie aufzunehmen oder eventuell beide Therapieformen miteinander zu verschränken.

Seit 2015 sind auch in der tiefenpsychologisch fundierten und in der analytischen Psychotherapie Einzel- und Gruppentherapie kombinierbar (Pressemitteilung G-BA, 2015). Diese Entscheidung fiel nach einem Beratungsverfahren, das auf Anregung der Patientenvertretung durchgeführt wurde. Das Gremium konnte allerdings nur auf wenige Daten zur Effektivität von kombinierter Einzel- und Gruppentherapie zurückgreifen und ist letztlich den Expertenvoten gefolgt (Strauß et al., 2016).

Verwaltungstechnisch ist eine Kombination der Verfahren einfach geworden: Auch wenn ausdrücklich eine reine Gruppentherapie bewilligt wurde, kann immerhin jede 10. Stunde im Einzelformat durchgeführt werden (Psychotherapie-Vereinbarung: § 11 Abs. 7). Wurde eine Kombinationsbehandlung bewilligt, können beide Therapieformate wöchentlich stattfinden – wer eine Einzelstunde wahrnimmt, braucht deswegen nicht in der Gruppe auszusetzen. Mit zunehmender Stabilisierung kann sich der Anteil der Einzeltherapie allmählich reduzieren (van Haren, 2023).

Das niederschwellige Angebot der Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung ist Teil der Änderung der Psychotherapie-Richtlinie vom 20. November 2020,^[2]Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Psychotherapie-Richtlinie: Umsetzung § 92 Absatz 6a SGB V (insbesondere Förderung der Gruppentherapie und Vereinfachung im Gutachterverfahren) vom 20.11.2020. Verfügbar unter: https://www.g-ba.de/beschluesse/4564/ [03.02.2025] die das Ziel hat, die Gruppenangebote zu fördern und das Gutachterverfahren – beispielsweise für die Langzeittherapie – zu vereinfachen. Mit der neuen Richtlinie entfällt bei Umwandlungs- und Fortführungsanträgen mit ausschließlicher oder überwiegender Gruppentherapie die Erstellung eines Gutachterberichts. Wenn die Gruppenerlebnisse Patient*innen in ihren Bann gezogen haben, lässt sich die Gruppentherapie ohne Zeitverzug in den therapeutischen Prozess integrieren.

Zunächst „erscheint die Einzeltherapie als sicherer Hafen und die Gruppentherapie als Fahrt auf offener See“ (van Haren, 2023). Die hier beschriebenen Methoden für erste Gruppenstunden – Nachbarfrage, Erkundungsstaffel und Wechselspiel von Ratgeben und Beratenwerden – machen Negativerlebnisse in der Therapiegruppe unwahrscheinlich und bahnen auch gehemmten Personen den Einstieg in das Gruppengespräch. Ihre verhaltenstherapeutisch geprägte, starke Struktur vermittelt Sicherheit. Zugleich erleben die Teilnehmenden, orientiert an den Methoden des Psychoanalytikers Yalom, den faszinierenden Transfer ihrer Lebensrealität in den Mikrokosmos der Therapiegruppe.