Leserbriefe und Replik

Zu T. Padberg: Die Macht der Diagnosen. Looping-Effekte und die Folgen für die Psychopathologie. Psychotherapeutenjournal 1/2025, S. 4–11.

Mit Interesse und großer Erleichterung las ich den Beitrag von Thorsten Padberg über Looping Effekte und deren Folgen. Ich möchte seiner Perspektive beipflichten, die er beschreibt in Bezug auf die vielfachen Wechselwirkungen zwischen dem Diskurs in der Öffentlichkeit, mit uns Psychotherapeuten und dem subjektiven Erleben des Einzelnen in Bezug auf seine Beschwerden und Symptome. Seit Langem beschäftigt mich ein Unbehagen damit, dass Menschen „gefühlt“ immer schneller bereit zu sein scheinen, sich mit einer selbstgewählten oder durch einen Profi bestätigten Diagnose zu identifizieren. Durch seine sehr geistreiche und mutige Abhandlung zu diesem Thema, holt Herr Padberg genau die Aspekte in mir ab, von denen ich vermutete, dass sie hier eine Rolle spielen könnten.

Vielleicht ist es so, dass wir Psychotherapeuten, die wir täglich mit Patienten über ihr Erleben und ihre „psychischen Störungen“ sprechen, mehr Verantwortung dafür übernehmen, dass sie sich immer auch in der Wechselwirkung mit der Umwelt um sie herum in dem Erleben und dem Umgang mit ihren Beschwerden begreifen.

Wenn wir so weit nicht gehen wollen oder können, sollten wir es uns nicht wenigstens zur Aufgabe machen, in der Ausbildung, im Berufsalltag und in der berufspolitischen Arbeit einen diagnosekritischen Diskurs zuzulassen und aktiv zu suchen? – Ich wünsche mir von mir selbst und meinen Kollegen den Mut, etwas so Selbstverständliches und fest Verankertes wie unseren Umgang mit Diagnosen und Diagnostizieren und der Psychotherapie zu hinterfragen, auch wenn Lösungen kompliziert erscheinen.

Bitte mehr zu diesem Themenkomplex.

Dip.-Psych. Corinna Roche
Schönefeld

Zu A. Schrameier: Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung. Ein offener Einstieg in die Gruppenpsychotherapie aus verhaltenstherapeutischer Sicht. Psychotherapeutenjournal 1/2025, S. 22–27.

Erwartungsvoll schlug ich den Artikel zur Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung auf, da ich von diesem Leistungsangebot gehört hatte, mir die Anwendung aber noch unklar geblieben war. In Erstaunen versetzte mich der gleich zu Beginn mitgeteilte Vorschlag, über „Nachbarfragen“ ins Gespräch zu kommen. Teilnehmer sollen über die Gefühlslage eines anderen, ihm unbekannten Gruppenmitglieds spekulative Aussagen machen? Über ein bloßes Raten kann das nicht hinausgehen. Zudem besteht die Gefahr der Falschattribuierung. Die nachfolgenden Fragebeispiele empfinde ich als zu intim und zu suggestiv. In jedem therapeutisch geführten Gespräch kommt man relativ schnell zu den Selbstzweifeln. Beispielformulierungen wie die in dem Artikel scheinen mir nicht nötig. Das Duzen empfinde ich als anbiedernd. Mitglieder untereinander dürfen sich duzen, der Therapeut sollte beim Sie bleiben.

Ich kann mir nicht vorstellen, dass mit den von der Autorin vorgeschlagenen Formulierungsbeispielen die Bereitschaft zur Aufnahme einer Gruppentherapie erhöht wird. Gruppentherapie hat Vor- und Nachteile, genauso wie Einzeltherapie. Der Leser erfährt weder darüber etwas noch über die Organisation und den Aufbau einer Kleingruppe. […]

Dr. Gerald Mackenthun
Berlin

Zu P. Herzog et al.: Von hartnäckigen Fiktionen und unbequemen Wahrheiten über die Dissoziative Identitätsstörung: Ein Faktencheck aus wissenschaftlicher Perspektive. Psychotherapeutenjournal 1/2025, S. 37–47.

Patient:innen, die dissoziative Phänomene erleben, begegnen mir in der Praxis regelmäßig. Die Dissoziative Identitätsstörung (DIS) hingegen ist mir – auch aufgrund ihrer geringen Prävalenz – bislang nicht begegnet. Der Artikel macht deutlich, wie wenig Forschung bislang zu diesem Störungsbild vorliegt. Auch aus meiner beruflichen Erfahrung kann ich bestätigen, dass dissoziative Störungen in Ausbildung und Fortbildung häufig nur am Rande thematisiert werden. Im Praxisalltag fehlt zudem oft die Zeit, sich vertieft mit Forschungsliteratur zu solchen Nischenthemen auseinanderzusetzen.

Umso mehr habe ich diesen Beitrag als kompakte, wissenschaftlich fundierte und zugleich praxisnahe Orientierung geschätzt. Ich fühle mich nun deutlich sicherer im Verständnis dissoziativer Störungen, weiß worauf ich achten sollte – und wo weiterhin Unsicherheiten aufgrund von Forschungslücken bestehen.

Besonders hervorheben möchte ich, dass der Artikel nicht nur entdramatisiert, sondern auch kritisch auf potenziell schädliche Interventionen eingeht – ein Aspekt, der in der psychotherapeutischen Diskussion oft zu kurz kommt. Die Bezugnahme auf Lilienfelds (2007) Arbeit zu schädlichen Effekten psychologischer Behandlungen ist ein seltenes, aber ausgesprochen wichtiges Beispiel dafür, wie wissenschaftliche Erkenntnisse stärker in die Praxis getragen werden können. In dieser Hinsicht leistet der Beitrag einen wertvollen Beitrag zur Qualitätssicherung und zur Patient:innensicherheit.

Ich hoffe sehr, in einigen Jahren eine aktualisierte Version dieses Artikels lesen zu können – und wünsche mir mehr dieser fundierten, differenzierten und praxisnahen Beiträge im Psychotherapeutenjournal.

Dr. Anne-Katharina Deisenhofer
Trier

Zu P. Herzog et al.: Von hartnäckigen Fiktionen und unbequemen Wahrheiten über die Dissoziative Identitätsstörung: Ein Faktencheck aus wissenschaftlicher Perspektive. Psychotherapeutenjournal 1/2025, S. 37–47.

Mit Interesse, aber auch wachsender Irritation habe ich den Beitrag zur Dissoziativen Identitätsstörung (DIS) gelesen. Die Autor*innen verfolgen darin eine auffallend einseitige Argumentationslinie, welche zentrale Erkenntnisse der internationalen Forschungslage ignoriert und die Gefahr birgt, Patient*innen mit DIS zu stigmatisieren sowie evidenzbasierte therapeutische Versorgung zu erschweren. Gerne möchte ich einige kritische Anmerkungen hierzu einbringen.

1. Traumagenese der DIS
Der Artikel zweifelt einen kausalen Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und DIS an, verweist auf das Fehlen von Längsschnittstudien und betont mögliche Pseudoerinnerungen. Dabei wird außer Acht gelassen, dass retrospektive Studien wiederholt eine hohe Korrelation zwischen frühkindlicher Gewalt und DIS gezeigt haben (Brand et al., 2009; Şar et al., 2007) und erste prospektive Daten diesen Zusammenhang stützen (Dalenberg et al., 2012). Die WHO und APA führen DIS weiterhin als Traumafolgestörung mit hohem Krankheitswert. Die ISSTD-Leitlinien (2011) basieren auf diesen Erkenntnissen. Die Iatrogenese-Hypothese gilt international als nicht belegt (Gast et al., 2006).

2. False Memories und Suggestibilität
Das Narrativ von DIS als „Einfallstor für Suggestion“ spiegelt die stark kritisierte „False Memory“-Debatte der 1990er wider. Empirisch konnte jedoch weder eine generelle Suggestibilität bei DIS-Patient*innen noch eine Tendenz zu fehlerhaften Traumaerinnerungen gezeigt werden (Dalenberg et al., 2012). Die zitierten Risiken werden überhöht dargestellt, während die reale Gefährdung der Patientinnen durch Verunsicherung und fehlende Behandlungsperspektiven nicht thematisiert wird.

3. Strukturelles Dissoziationsmodell
Die pauschale Ablehnung des strukturellen Dissoziationsmodells wird nicht durch empirische Studien gestützt und ignoriert dessen breite Anwendung in der klinischen Praxis. Dieses Modell hat hohe heuristische Relevanz und ist durch neurophysiologische Daten (z. B. Reinders et al., 2016) in Teilen untermauert.

4. Phasenorientierte Therapie vs. Exposition
Die Kritik an der phasenorientierten Therapie erscheint praxisfern. Internationale Leitlinien (ISSTD, ESTD, ISTSS) empfehlen klar ein sequenzielles Vorgehen bei komplexer Traumatisierung. Exposition ohne Vorbereitung kann bei DIS zu Dekompensation führen (Hagenaars et al., 2010).

5. Social Media und Stigmatisierung
Der im Artikel aufgegriffene Mythos 7 (S. 45) suggeriert, dass Social Media keinen positiven Einfluss auf die Entstigmatisierung der DIS habe, und stellt diese Öffentlichkeitsarbeit unter Generalverdacht – bis hin zu Vorwürfen der Fehlinformation und „sozialen Ansteckung“. Diese Perspektive halte ich grundsätzlich für problematisch. Erstens ließe sich dies auf jede psychische Erkrankung übertragen – psychische Störungen werden in sozialen Medien immer auch emotional, subjektiv und teils unvollständig dargestellt. Daraus jedoch abzuleiten, dass dies grundsätzlich schädlich sei, bedeutet faktisch eine Infragestellung der Möglichkeit von Aufklärung durch Betroffene. Zweitens suggeriert der Artikel, dass die Berichterstattung über DIS im Internet mit Skepsis zu begegnen sei, ohne anzuerkennen, dass soziale Medien – trotz Risiken – eine niedrigschwellige Plattform für Empowerment, Information und Austausch darstellen. Entstigmatisierung lebt davon, dass Menschen über ihr Erleben sprechen dürfen, auch öffentlich. Diese Perspektive fehlt im Artikel gänzlich und riskiert eine weitere Marginalisierung von Betroffenen.

6. Nicht berücksichtigte Studien und Leitlinien
Besonders auffällig ist, dass der Artikel zentral wichtige Studien und internationale Leitlinien nicht einbezieht, die das Verständnis und die Behandlung der DIS maßgeblich geprägt haben:

• ISSTD Guidelines (2011): Diese evidenzbasierten Leitlinien empfehlen ein dreiphasiges Vorgehen bei DIS und sind der internationale Standard in der Versorgung.

• Dalenberg et al. (2012, 2014): Meta-Analysen, die klar zeigen, dass die Traumagenese der DIS deutlich besser belegt ist als das soziokognitive Modell.

• Loewenstein (2018): Differenziert die Risiken und Nutzen phasenorientierter Traumatherapie und diskutiert kritisch Iatrogenese-Hypothesen.

• Lyssenko et al. (2018): Zeigen hohe Prävalenz dissoziativer Symptome in klinischen Stichproben und fordern mehr Awareness.

• WHO ICD-11 (2019): Führt DIS als klar traumabezogene Störung – diese Klassifikation wird im Artikel nicht erwähnt.

• Zudem fehlen Studien, die direkt die Validität der DIS-Diagnose belegen (z. B. Dorahy et al., 2014) sowie Untersuchungen, die eine hohe Komorbidität mit komplexer PTBS nachweisen (Sar et al., 2007; Ross et al., 2024).

Das bewusste Ausblenden dieser Arbeiten erweckt den Eindruck einer selektiven Darstellung zugunsten eines interessengeleiteten Narrativs.

Fazit
Insgesamt erweckt der Artikel den Eindruck einer interessengeleiteten Darstellung. Zentrale Studien und internationale Leitlinien wurden selektiv oder gar nicht berücksichtigt. Dies widerspricht den Standards wissenschaftlicher Neutralität. Ich wünsche mir für zukünftige Beiträge eine ausgewogene, differenzierte Auseinandersetzung, im Sinne der Patient*innen und einer evidenzbasierten Versorgung.

Dr. Rosalie Weigand
Hamburg

Antwort von Dr. Philipp Herzog et al. auf die Zuschriften von Dr. Rosalie Weigand, Dr. Anne-Katharina Deisenhofer u. a.

Wir danken zunächst den vielen Leser*innen, die uns neben positivem Feedback (z. B. Leserbrief von Dr. Deisenhofer) auch kritische Kommentare (z. B. Leserbrief von Dr. Weigand) gesendet haben. Da unser Artikel darauf abzielte, bestehende Überzeugungen zur Dissoziativen Identitätsstörung (DIS) auf den wissenschaftlichen Prüfstand zu stellen, überraschen uns kritische Zuschriften nicht, allerdings erscheint uns eine Einordnung dort wichtig, wo uns die Kritik Aussagen zuschreibt, die wir so nicht getroffen haben. Im Folgenden nehmen wir daher Stellung zu dem Leserbrief von Dr. Rosalie Weigand.

Erstens:
Dr. Weigand wirft uns vor, dass wir „einen kausalen Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und DIS“ anzweifeln. Tatsächlich bezweifeln wir nicht, dass traumatische Erfahrungen eine Rolle in der Entwicklung der DIS spielen. Wir verweisen lediglich auf methodische Einschränkungen retrospektiver Studien (die wir zudem durchaus erwähnen und nicht „außer Acht“ lassen). Die prospektiven Studien, auf die Weigand verweist, zeigen keinesfalls eindeutige Belege und sind wahrscheinlich durch Methodenartefakte verzerrt (siehe dazu auch Lynn et al., 2022). Um Kindheitstraumata als notwendige und/oder hinreichende Bedingung einer DIS nachzuweisen, bräuchte es glaubhafte kausale Evidenz. Unser Vorschlag war eher, das Erklärungsmodell zu verfeinern: weder entwickeln alle Patient*innen mit Kindheitstrauma eine DIS, noch lässt sich für alle DIS-Patient*innen ein solches nachweisen.

Zweitens:
R. Weigand wirft uns im Zusammenhang mit der Verwendung von suggestiven Techniken vor, dass wir „Risiken ... überhöht dargestellt“ hätten. Der sorglose Umgang mit Reifikations- und Recovered Memory-Techniken kann jedoch zu ungünstigen metakognitiven Überzeugungen zur dissoziativen Symptomatik führen, zukünftige Therapieversuche erschweren oder gar zu Therapieresistenz führen. Dies ist im Einklang mit dem kognitiv-behavioralen Modell der Dissoziation (Huntjens et al., 2022) und stellt eine durchaus reale Gefährdung dar. Wir behaupten zudem an keiner Stelle, dass DIS-Patient*innen eine „erhöhte Suggestibilität“ aufweisen. Fehlende Behandlungsperspektiven können ebenso dadurch entstehen, dass DIS schwer bis unmöglich behandelbar dargestellt wird, mitunter gleichauf mit permanenten neurologischen Beeinträchtigungen.

Drittens:
Dr. Weigand wirft uns eine fehlende Anerkennung des strukturellen Dissoziationsmodells vor. Das strukturelle Dissoziationsmodell ist eine Sonderform der Traumatheorie der DIS, das auf noch stärkeren Vorannahmen zu psychologischen Grundvorgängen beruht, wie der Aufspaltung in mehrere Identitäten (d. h. kompartmentalisierten Identitäten), die durch „Interidentitätsamnesie“ getrennt sind. In unserem Artikel erfolgt jedoch keine „pauschale Ablehnung“. Vielmehr stützen wir uns auf mehrere experimentelle Studien, die zentrale Aussagen dieser Theorie (wie die Interidentitätsamnesie) direkt widerlegen. Die von der Autorin aufgeführten Symptomprovokationsstudien werden von uns bereits im Artikel diskutiert und wir führen Argumente dafür an, warum diese als Beleg für dieses Modell unzureichend sind. Die mutmaßlich breite Rezeption eines theoretischen Modells in der klinischen Praxis belegt im Übrigen nicht seine Richtigkeit.

Viertens:
R. Weigand wirft uns Praxisferne vor und zitiert internationale Leitlinien als Argumente. Aus unserer Sicht wird eine unkritische Betrachtung von Leitlinien den Patient*innen, denen wir verpflichtet sind, nicht gerecht (siehe kritische Diskurs: Cloitre, 2016; De Jongh et al., 2016). Die für die DIS relevante ISSTD-Leitlinie empfiehlt ein phasenorientiertes Vorgehen. Wir argumentieren im Artikel, dass es kaum Gründe gibt, die DIS anders zu behandeln als andere Traumafolgestörungen auch. Die ISSTD-Leitlinie beruht rein auf Fallstudien und schlägt eine Therapiemethode ohne Wirksamkeitsnachweis vor. Die dort vorgeschlagene Therapiemethode beruht wiederum auf dem (wie erwähnt) in seinen zentralen Annahmen widerlegten strukturellen Dissoziationsmodell. Ebenso verhält es sich mit der ISTSS-Richtlinie von 2012, die rein auf der Basis von Expert*innen-Konsens eine Stabilisierungsphase vorschlägt, während neuere empirische Evidenz die Notwendigkeit einer Stabilisierungsphase stark in Zweifel zieht (Herzog et al., 2023). Bei der Interpretation von Leitlinien sollte auch immer kritisch deren Entwicklung unter die Lupe genommen. Die starke Gewichtung von Expert*innenurteilen gegenüber empirischen Studien halten wir für problematisch.

Fünftens:
Dr. Weigand führt an, dass wir die positiven Einflüsse durch Social Media auf die Entstigmatisierung der DIS nicht ausreichend anerkennen und diese „Öffentlichkeitsarbeit unter Generalverdacht“ stellen würden. Diese Aussage können wir nicht nachvollziehen, da wir im Artikel klar auf das Potential eingegangen sind (S. 45: „Social Media fördern das Bewusstsein für Fragen der psychischen Gesundheit, die Offenlegung davon und die Diskussion darüber, insbesondere unter Jugendlichen, und kann somit die Entstigmatisierung von psychischen Erkrankungen wie der DIS, die Bereitstellung sozialer Unterstützung (auch unter Gleichaltrigen) und die Verbreitung von Informationen ermöglichen.“). Wir problematisieren lediglich die Fehlinformationen in den Sozialen Medien, weil Fehlinformationen weitreichende Auswirkungen haben können. Unsere Kritik bezieht sich nicht auf bloße Schilderungen der Perspektive von Betroffenen. Eine Auswertung vermeintlich aufklärender Inhalte über die DIS auf YouTube und TikTok zeigte erst kürzlich, dass Informationen, die fachlichen Mindeststandards genügen, die Minderheit sind (Munoz et al., 2024).

Sechstens:
Die aufgeführten, angeblich nicht berücksichtigten Arbeiten wurden entweder im Artikel zitiert (z. B. Lyssenko et al. (2018) sogar bereits im ersten Absatz), wurden indirekt als Teil von uns zitierter Übersichtsarbeiten berücksichtigt (Dalenberg et al., 2012, 2014), oder gehen inhaltlich nicht über die im Artikel aufgeführte Literatur hinaus. [...]^[1]Erratum/Anm. d. Red.: Gegenüber der Druckfassung haben wir hier eine Aussage entfernt, die sich auf eine in einer früheren Fassung der Zuschrift von Dr. Rosalie Weigand genannte Literaturquelle bezog. Dr. Weigand hat in einer aktualisierten, hier (s.o.) sowie in der Print-Ausgabe der Zeitschrift veröffentlichten Fassung diese Quellenangabe korrigiert. Wir bedauern, das Autorenteam Herzog et al. nicht mehr rechtzeitig vor Drucklegung ihrer Replik von dieser Korrektur in Kenntnis gesetzt zu haben.

Unser Fazit:
Wir stimmen zu, dass eine Diskussion Offenheit für Kritik braucht – in alle Richtungen. Den Vorwurf einer „selektiven Darstellung zugunsten eines interessengeleiteten Narrativs“ müssen wir jedoch entschieden zurückweisen. Die Kritik von Weigand bezieht sich zu großen Teilen auf Aussagen, die wir nie getroffen haben, und versucht, durch Spekulationen dazu, wie der Artikel womöglich aufgefasst werden könnte, inhaltliche Argumente zu entkräften. Sie ist ein gutes Beispiel dafür, wie schnell wissenschaftliche Argumente als Haltungen oder Absichten gelesen werden, die sie nicht sind. Obwohl mit großem Selbstbewusstsein vorgetragen, bleibt sie inhaltlich hinter dem Stand unseres Artikels zurück. Jede einzelne Falschdarstellung von Dr. Weigand zu Aussagen unseres Artikels aufzulösen, würde wohl den Rahmen dieser Replik sprengen. Wir halten es für eine Mindestanforderung an die wissenschaftliche Redlichkeit, angesichts der vielen offenen Fragen keinen falschen Konsens zu verschiedenen Aussagen über die DIS zu behaupten. Unsere Position ist klar: Ein wissenschaftlicher Diskurs über DIS ist notwendig – nicht auf Basis eines vermeintlichen Konsenses, sondern auf Basis empirischer Evidenz, theoretischer Plausibilität und therapeutischer Verantwortung. Moralisierende, dogmatische und inhaltlich fehlerhaft vorgetragene Kritik wie die von Dr. Weigand hilft aber weder Patient*innen, noch befördert sie den wissenschaftlichen Fortschritt.

Philipp Herzog, Tim Kaiser & Rafaële J. C. Huntjens
Kaiserslautern-Landau, Berlin, Groningen