Das Post-COVID-Syndrom – Überblick über bio-psycho-soziale Erklärungsmodelle

Es gibt Hinweise darauf, dass eine anhaltende Entzündung eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der meisten PCS-Fälle spielt. Studien zeigen, dass deutlich erhöhte Konzentrationen des C-reaktiven Proteins (CRP) und des Interleukin-6 in einer hyperinflammatorischen Akutphase mit neurologischen Komplikationen in der Postinfektionshase, wie zentral abnormer neuromuskulärer Ermüdung sowie einer beeinträchtigten kognitiven Funktion, einhergehen (Ortelli et al., 2023). Im Rahmen des starken Anstiegs der zirkulierenden Zytokine, insbesondere des IL-6, das die Blut-Hirn-Schranke durchdringen kann, kann es zu einer Veränderung der neuronalen Funktion kommen; dies kann zu Komplikationen im Zentralnervensystem (ZNS) beitragen (z. B. Neurokognitive Störungen; Trougakos et al., 2021). Ferner wurde beobachtet, dass der kortikale GABA-Spiegel beim Post-COVID-Syndrom vermindert ist (Markinovic et al., 2023). Dies könnte die Grundlage für neuromotorische und kognitive Fatiguability darstellen sowie Fatigue und Einschränkungen in den exekutiven Funktionen erklären.

Aus mehreren Fallstudien geht hervor, dass beim Post-COVID-Syndrom eine autonome Dysfunktion eine relevante Folgeerscheinung zumindest für einen Teil der Betroffenen ist (Blitshteyn & Whitelaw, 2021; Dani et al., 2021; Novak et al., 2022). Die Konzentrationen von Proteinmarkern, die neuronale Dysfunktionen anzeigen, wie z. B. Amyloid-β, Neurofilamentleichtketten, Neurogranin, Gesamt-τ und pT181-τ, waren nach durchgemachter COVID-19 signifikant erhöht (Koumpa et al., 2020). Ferner ist bekannt, dass Coronaviren neurotrop wirken, die Blut-Hirn-Schranke überwinden und über periphere oder olfaktorische Neuronen in das ZNS gelangen können (Maltezou et al., 2020). Der Hippocampus scheint besonders anfällig für Infektionen zu sein, was auch zu den Gedächtnislücken nach der Infektion beitragen kann (Ritchie et al., 2020). Möglicherweise bewirkt eine entzündungsbedingte Beeinträchtigung des autonomen Nervensystems eine orthostatische Intoleranz oder verursacht Symptome des posturalen Tachykardiesyndroms (Dani et al., 2021; Spudich & Nath, 2022; Hassani et al., 2021). Die postinfektiöse Entzündungsreaktion scheint auch bei weiteren Symptomen des PCS eine Rolle zu spielen. Wichtig ist an dieser Stelle zu betonen, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass bei PCS-Betroffenen das Virus weiter aktiv ist und zu fortschreitenden Zerstörungen im Gehirn führt. In diesem Fall müsste klinisch ein Crescendo-Verlauf zu beobachten sein, ähnlich wie z. B. bei BSE, wo die Prionen weiter virulent sind. Tatsächlich zeigen die meisten PCS-Betroffenen einen mehr oder weniger schnellen Rückgang der Symptomatik durch Selbstheilungsmechanismen. Bei stark chronifizierten Patient*innen kann es auch zu einem stabilen Verlauf ohne weitere Verbesserung kommen, progrediente Verschlechterungen werden aber – bis jetzt, fünf Jahre nach Beginn der Pandemie – nicht beobachtet.

Als ein weiterer wichtiger Pathomechanismus für Funktionsstörungen nach COVID-19 werden Endothelschäden (Endothel = innere Haut der Blutgefäße) und Thromboinflammation sowie eine Dysregulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (Cohen et al., 2021) gesehen. Endothelzellen kleiden die innerste Schicht der Blutgefäße aus und überwachen die Gesundheit der Mikro- und Makrogefäße, indem sie Pathogen-/Gefahrensignale wahrnehmen und vasoaktive Botenstoffe ausschütten. Es gibt immer mehr Belege dafür, dass eine SARS-CoV-2-Infektion zu einer mehrfachen Dysfunktion des Endothels führt, u. a. zu einer verminderten Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid (NO), oxidativem Stress, Endothelschäden, einer Störung der Glykokalyx-Barriere, Hyperpermeabilität, Entzündung/Leukozytenadhäsion, Seneszenz, endothelial-to-mesenchymalem Übergang (EndoMT), Hyperkoagulabilität und Thrombose. Daher wird COVID-19 als eine (mikro)vaskuläre und endotheliale Erkrankung angesehen (Xu et al., 2023). Endothelschäden und gesteigerte Gerinnung können durch Mikrothrombenbildung zu zerebralen Mikro-Durchblutungsstörungen führen, die – ohne dass es zu makroskopisch sichtbaren Defekten kommt – die Gehirnfunktion beeinträchtigen und die Fatigue-Symptomatik sowohl von PCS als auch von ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom) miterklären können (Haffke et al., 2022).

Autoimmunmechanismen scheinen bei vielen Betroffenen eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung der PCS-Symptomatik zu spielen. Hierfür spricht sowohl, dass Autoimmunkrankheiten einen Risikofaktor für die Entwicklung eines PCS nach der Infektion darstellen, als auch, dass das COVID-19-Virus mit seiner komplexen Oberflächenstruktur in besonderem Maße dazu in der Lage ist, Autoimmunreaktionen zu triggern. Studien konnten zeigen, dass bei einigen PCS-Betroffenen ein multisystem-inflammatorisches Syndrom vorliegt, das durch Symptome wie Fieber und erhöhte Entzündungsmarker (z. B. Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP), der Erythrozytensenkungsrate, des Fibrinogens, des Procalcitonin-Tests, des D-Dimers, des Ferritins, der Laktatdehydrogenase oder des IL-6, des Vorhandenseins einer Neutrophilie, einer Lymphopenie, eines verminderten Albuminwertes und einer Funktionsstörung mehrerer Organe) gekennzeichnet ist (Liu et al., 2021; Hosseini et al., 2022; Rodríguez et al., 2020; Tenforde & Morris, 2021). Eine SARS-CoV-2-Infektion kann das Immunsystem beeinträchtigen, was zu Veränderungen führt, die von einer abnormalen Zytokin- oder Chemokinproduktion und einer maladaptiven Immunantwort bis hin zu einer erhöhten Anzahl aktivierter Makrophagen, Monozyten und Neutrophiler sowie hyperaktivierter T-Zellen reichen (Rodríguez et al., 2020). Auffällig ist auch, dass vor allem jüngere Menschen, die ein aktiveres Immunsystem haben, eher zu schwereren PCS-Verläufen bis hin zum Vollbild eines ME/CFS mit überwiegender Bettlägerigkeit neigen. Rojas und Kollegen (2022) konnten bei 83 Prozent (bzw. 62 Prozent) der von ihnen untersuchten PCS-Patient*innen latente Autoimmunität (bzw. Polyautoimmunität) feststellen, wobei ca. sechs Prozent eine manifeste Autoimmunerkrankung entwickelten.

Es spricht vieles dafür, dass nicht alle der oben dargestellten Mechanismen bei allen Betroffenen gleichermaßen relevant sind. Es ist also gut möglich, dass es verschiedene Untergruppen des PCS gibt, die sich auch in den zugrunde liegenden Pathomechanismen unterscheiden. Dies würde auch die sehr ausgeprägte interindividuelle Varianz der Symptome und der Verläufe erklären.

Es gibt inzwischen sowohl gute Belege für somatische Auslösemechanismen der PCS-Symptomatik als auch für psychosoziale Faktoren, die eher geeignet sind, deren Aufrechterhaltung zu erklären. Eine Verbindung stellen psycho-neuro-immunologische Mechanismen dar. Ein solches Modell ist in Abbildung 2 dargestellt.

Als somatische Hypothesen („black box“) werden hierbei insbesondere folgende diskutiert:

1. Chronische Entzündung und Autoimmunität,

2. Viruspersistenz und dadurch andauernde Stimulation/Alarmbereitschaft des Immunsystems,

3. Beeinträchtigung der Funktion von Endothelien und Neigung zu Blutgerinnseln.

Diese sind zurzeit noch zu wenig erforscht, um hieraus sinnvolle therapeutische Strategien ableiten zu können. Erfahrungen mit anderen Krankheitsbildern (z. B. Fibromyalgiesyndrom) zeigen allerdings, dass es keineswegs sicher ist, ob es in absehbarer Zeit eine somatische/medikamentöse Heilungsmöglichkeit geben wird.

Neben den somatischen Mechanismen spielen psychische und Kontextfaktoren, wie die Erwartungen des Umfeldes, die eigene Leistungserwartung und das vorherige Leistungsniveau eine wesentliche Rolle, die zu einem dysfunktionalen Modus der Krankheitsverarbeitung führen können. Im Bereich der Schmerzchronifizierung ist z. B. das Avoidance/Endurance-Konzept empirisch gut belegt (Hasenbring & Verbunt, 2010). Hieraus lassen sich auch für das PCS effektive (Be)Handlungsmöglichkeiten ableiten. Lag prämorbid ein hohes Leistungsniveau mit entsprechender Verausgabungsbereitschaft vor, so führt die Post-COVID assoziierte Leistungsminderung aufgrund der eigenen Erwartungshaltung zu Selbstüberforderung mit wiederholten Frustrationserfahrungen. Folgen sind Frustration, depressive Verstimmung und ein erhöhtes Anspannungsniveau, was sich wiederum aktivierend auf das Immunsystem auswirkt und die Post-COVID-Symptomatik verstärken kann. Gleichsam führen wiederholte Selbstüberforderungen zu Vermeidungsverhalten mit Folgen der Dekonditionierung und Verstärkung von körperlicher Fatigue und Dyspnoe. Diese können wiederum (Versagens-)Ängste auslösen, die über die bei Angsterkrankungen typische Hyperventilationsneigung Dyspnoe verstärken und über ein erhöhtes Arousal Schmerzen mit bedingen. Inzwischen belegen erste Daten auch die Relevanz des Avoidance/Endurance-Konzepts beim PCS. Im Gegensatz zum chronischen Schmerz überwiegen hier jedoch zahlenmäßig Betroffene mit Durchhaltemuster, während Vermeidung den Verlauf ungünstiger zu beeinflussen scheint (Kupferschmitt et al., 2025).

Weitere wesentliche psychische Risikofaktoren sind vorbestehende psychische Erkrankungen (z. B. Depression, Angst), bereits vor der Infektion bestehende ausgeprägte Erschöpfung, Einsamkeit sowie individuelle Krankheitstheorien (Wang et al., 2022). Als soziale bzw. Kontextfaktoren sind eine sozioökonomische Unsicherheit sowie unzureichende soziale Unterstützung zu benennen (beides stressverstärkend). Die große Bedeutung von Depressivität und Angst als Komorbidität und Prädiktor eines PCS zeigte sich aktuell in einer Metaanalyse von Engelmann et al. (2024) über 113 Studien mit 312.831 eingeschlossenen Betroffenen.

Eine weitere wichtige Theorie, die einen Beitrag zur Chronifizierung der PCS-Symptomatik beitragen kann, ist das Konzept der Erwartungsverletzung (Predictive Coding). Bei unterschiedlichen psychischen und psychosomatischen Störungsbildern (u. a. Depression, somatoforme Störungen) wird zur Erklärung der Symptomatik zunehmend eine neuro-physiologische Theorie diskutiert, die auf ursprünglichen Annahmen von Helmholtz (Gehirn als Energiespar- und Vorhersage-Maschine) zurückgeht und unter dem Begriff Predictive Coding oder Predictive Processing bekannt wurde (Henningsen et al., 2018; Schauenburg, 2023).

Schauenburg (2023) beschreibt dieses Konzept für Erschöpfung und Fatigue wie folgt: „Im Kern stellt das Modell unsere traditionelle Annahme auf den Kopf, dass wir unser Erleben aus sensorischen oder kognitiven (bottom up) Basiserfahrungen generieren. Vielmehr ist es so, dass das menschliche Gehirn ständig unbewusst eigene sensorische Wahrnehmungen mit inneren Vorannahmen (sog. Priors) abgleicht. Entsprechen diese einander, kommt es eher zu automatisierten Verhaltens- und Erlebensabläufen. In diesem Sinn dienen die Vorannahmen der Energieersparnis. In der Wirklichkeit entsprechen die Wahrnehmungen meist in entscheidenden Bereichen nicht den A-priori-Erwartungen. Hieraus resultieren Vorhersagefehler (Prediction Errors), die insofern für unser Verhalten wichtig sind, als unser Gehirn immer danach strebt, diese Vorhersagefehler durch Anpassung unseres Handelns zu verkleinern, um Energie zu sparen. Ein Weg zur Reduzierung von Vorhersagefehlern wird aktive Schlussbildung (Active Inference) genannt: Wir versuchen, über eine (hier unbewusste) Modifizierung unserer Wahrnehmungssensorik, also z. B. eine Anpassung unseres Vegetativums (vgl. Konzept des Allostatic Load), aber auch über eine Veränderung unserer generischen Modelle (z. B. dem Konzept Müdigkeit, s. u.) die erlebten Vorhersagefehler zu reduzieren, um so Energie zu sparen bzw. Überraschung zu mindern. Ein Beispiel hierfür ist, dass wir in Tests unvollständig abgebildete Buchstaben oder Worte automatisch innerlich vervollständigen. Eine gefundene Gesetzmäßigkeit ist dabei, dass, je diffuser und unsicherer sensorische Signale sind, umso näher rückt ihre Wahrnehmung im Sinne der Active Inference an die hierarchisch höher liegende A-priori-Modellbildung heran (wir sehen, was wir sehen möchten). Je bedrohlicher Signale wahrgenommen werden, desto stärker wird auf diese fokussiert (sensorische Amplifikation) und desto schwerer können sie ausgeblendet werden. Beim Phänomen der psychophysischen Erschöpfung handelt es sich auch um ein generisches Modell. Im Grunde kann man Erschöpfung als eine komplexe Emotion sehen, die im Angesicht von Impulsen mit antizipiert zu geringer Erfolgswahrscheinlichkeit auftritt (also ein zusätzlicher Energiesparmechanismus).“

Übertragen auf die Fatigue-Symptomatik beim PCS wäre deren Ausgangspunkt die bei der akuten COVID-19-Infektion häufig intensiv und protrahiert verlaufende und immunologisch determinierte sinnvolle postinfektiöse Erschöpfungssymptomatik. Ausgeprägte Symptome sind auch in den ersten zwölf Wochen nach der Akutinfektion nicht ungewöhnlich. Gerade Betroffene mit einer hohen Leistungsanforderung an sich selbst (Endurance-Muster), die zuvor eine hohe Funktionalität und/oder körperliche Fitness hatten, stehen nun vor der Aufgabe, diese Erfahrung in ihr Selbstbild zu integrieren. Vergleiche mit vorhergehenden Infektionen („sowas habe ich immer locker weggesteckt“) und mit Personen in ihrem Umfeld, die einen schnelleren Genesungsverlauf hatten, führen hier zu Vorhersagefehlern im Sinne der oben dargestellten Theorie. Zur Reduktion dieser Vorhersagefehler muss nun das Selbstbild modifiziert werden, wobei es sich hierbei um einen unbewussten, willentlich nicht steuerbaren Prozess handelt. Erschöpfung und andere Symptome werden nun als Anzeichen einer schweren somatischen Schädigung durch das Virus interpretiert und somit zur neuen Normalität. Schonung wird als einzige wirkliche Handlungsoption angesehen und gibt ein Minimum an Kontrollgefühl zurück. Gleichzeitig verhindert prophylaktische Schonung die Konfrontation mit den die Vorhersagefehler auslösenden Hinweisreizen. Problematisch ist, dass Ruhe und Schonung hier nur kurzfristig Entlastung bringen, langfristig aber korrigierende Erfahrungen und ein langsames Auftrainieren verhindern. Hierbei ist zu beachten, dass das subjektive Erschöpfungserleben stark vom Verhältnis zwischen durch Laktatmessung objektivierbarer muskulärer Schwäche und dem Selbstwirksamkeitserleben in der jeweiligen Situation abhängt. Ein ausgeprägtes Gefühl der Erschöpfung kann auch schon bei objektiv niedriger muskulärer Ermüdung auftreten, wenn das subjektive Wirksamkeitserleben entsprechend niedrig ist (Greenhouse-Tucknott et al., 2022). Mit diesem Konzept ließen sich Beobachtungen erklären, warum berufliche „high performance“, Selbstüberforderung und dysfunktionale Durchhaltemuster bei PCS-Betroffenen z. B. häufiger anzutreffen sind als bei chronischen Schmerzpatient*innen (Kupferschmitt et al., 2025). Für die Therapie bedeutet dies, dass es zunächst wichtig ist, die Therapeut*in-Patient*in-Beziehung zu stärken und die Betroffenen auf eine akzeptierende Weise bei ihrem subjektiven Erleben und ihrer Krankheitstheorie abzuholen. Psychoedukation und das Pacing-Konzept (s. u.) sind hierbei hilfreich – ebenso wie eine professionelle und mit dem PCS erfahrene Begleitung eines langsamen und behutsamen Auftrainierens. Nicht selten neigen die Betroffenen dazu, sich entsprechend ihres ursprünglichen Selbstkonzepts selbst zu überfordern und kleine Fortschritte abzuwerten, anstatt sie zu würdigen. Daher ist es in der Bewegungstherapie erforderlich, eher bremsend und in Richtung Selbstwahrnehmung und -akzeptanz einzuwirken. Auch kleine Fortschritte sollten unterstützt und jeder Rückfall (v. a. bei PEM) verhaltensanalytisch aufbereitet und als Lernerfahrung genutzt werden (Kleinschmidt et al., 2025).

Für das multifaktorielle Bedingungsmodell des PCS sprechen auch die Ergebnisse der PoCoRe-Multicenter-Studie (Kupferschmitt et al., 2022), dass sich das Symptomspektrum der Patient*innen zwischen den einzelnen Rehabilitationsindikationen (v. a. Neurologie, Pneumologie und Psychosomatik) eher überschneidet als unterscheidet und dass auch bei Patient*innen der somatischen Reha-Indikationen ein hohes Maß an psychischer Belastung nachweisbar ist. Dies bedeutet auch, dass es für die erfolgreiche Rehabilitation von Post-COVID-Patient*innen eines multimodalen Behandlungsangebotes bedarf, wie es auch im Eckpunktepapier der DRV BUND (2023) gefordert wird. Dies bedeutet, dass der psychotherapeutischen Mitbetreuung in dieser Patientengruppe eine besondere Bedeutung zukommt.

Die Bedeutung psychischer Risikofaktoren im Vorfeld der Infektion und im weiteren Verlauf ist individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt, was eine sorgfältige Differenzialdiagnostik auch auf diesem Gebiet erforderlich macht.

Das Post-COVID-Syndrom stellt definitionsgemäß eine Ausschlussdiagnose dar. Bisher gibt es weder einen Labortest noch eine bildgebende Methodik, mit der sich die Diagnose sichern lässt. Allerdings stehen mit einer differenzierten neuropsychologischen Testung oder der wiederholten Handkraftmessung durchaus diagnostische Methoden zur Verfügung, um zumindest einen Teil der Symptomatik zu objektivieren (Koczulla et al., 2024).

Die Kernsymptome des Post-COVID-Syndroms, wie Fatigue, Konzentrationsstörungen und chronische Schmerzen, gehören zu den häufigsten Symptomen überhaupt – sie sind nicht spezifisch für das PCS. Eine besondere Herausforderung in der Differenzialdiagnostik ist es in diesem Zusammenhang, dass angesichts der starken Präsenz in den Medien nicht wenige Patient*innen dazu neigen, ihre Symptome auf das Post-COVID-Syndrom zu attribuieren. Es müssen bei diesen Beschwerden aber immer auch andere somatische (z. B. Anämie, Hypothyreose, OSAS) oder psychische (z. B. Depression, somatische Belastungsstörung) Ursachen der Symptomatik abgeklärt werden.

Bei der Diagnostik zu Therapiebeginn ist es wichtig, möglichst frühzeitig die Art der Krankheitsverarbeitung zu erfassen, denn von dieser hängt sehr stark die individuelle Ausrichtung des Behandlungskonzepts ab. Patient*innen, die zur Selbstüberforderung neigen, müssen eher lernen, frühzeitig auf ihre Grenzen zu achten und sorgsam mit ihrem Energiebudget umzugehen, während diejenigen, die eher zu ängstlichem Vermeidungsverhalten neigen, zu mehr Bewegung und Aktivität im Rahmen ihrer Grenzen ermuntert werden sollten. Ebenso wichtig ist es, die psychische Komorbidität zu erfassen. Je nach Setting haben bis zu Dreiviertel der Betroffenen eine psychische Komorbidität (Engelmann et al., 2024). Beim Einsatz von Fragebögen (z. B. BDI-II, PHQ-9) ist zu beachten, dass sich durch eine Überschneidung der Symptome von Fatigue und Depression (z. B. Müdigkeit, Erschöpfung, Schlafstörungen) falsch hohe Werte ergeben können. Zusammenfassend lassen sich folgende Konstellationen als Ergebnis der psychotherapeutischen Diagnostik finden:

1. Es liegt kein PCS im engeren Sinne vor, sondern Symptome einer bereits vor der Infektion bestehenden psychischen/psychosomatischen Erkrankung werden hierauf attribuiert.

2. Eine vorbestehende psychische Erkrankung ist als Risikofaktor für die Entstehung des PCS anzusehen und beeinflusst dessen Verlauf negativ.

3. Es bestand keine psychosoziale Problematik oder Erkrankung vor der Infektion, eine in der Folge aufgetretene Depression oder Angstproblematik oder ungünstige Coping-Mechanismen wirken aber aufrechterhaltend und chronifizierend auf die PCS-Symptomatik und beeinflussen auch wesentlich die Erwerbsfähigkeit.

4. Psychische Faktoren spielen weder bei der Entstehung noch bei der Aufrechterhaltung der PCS-Symptomatik eine wesentliche Rolle.

In unserer Klinik sind die Konstellationen 1 und 4 so gut wie nicht vorhanden. In unserem spezifischen Post-COVID-Setting finden sich ungefähr hälftig Betroffene, die angeben, sich bereits vor der COVID-19-Erkrankung erschöpft gefühlt zu haben („Tropfen, der das Fass zum Überlaufen gebracht hat.“) oder Betroffene, die aus vollem Wohlbefinden und guter Leistungsfähigkeit heraus erkrankt sind („Blitz aus heiterem Himmel.“). Die niedrigen Prävalenzen der Gruppen 1 und 4 können natürlich ein Selektionseffekt des Settings einer psychosomatischen Klinik sein, besonders, was Gruppe 4 (psychosomatisch unauffällig) betrifft. Dafür, dass Gruppe 1 auch insgesamt eher klein ist, spricht unsere Beobachtung, dass wir häufiger ein PCS bei Patient*innen finden, die mit einer anderen Zuweisungsdiagnose kommen, als dass wir eine initiale PCS-Diagnose durch unsere Diagnostik revidieren müssen. Weitere Forschung zur Prävalenz der unterschiedlichen Schweregrade des PCS und der psychischen Komorbidität ist dringend erforderlich.

Nach einem Ende 2024 im British Medical Journal erschienen systematischen Review (Zeraatkar et al., 2024) gibt es inzwischen drei evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeiten, die die Symptomatik des PCS verbessern können:

• Kognitive Verhaltenstherapie,

• Intermittierendes Ausdauertraining und

• Multimodale Rehabilitation („physical and mental health rehabilitation).

Keine Evidenz fand sich bisher für medikamentöse Behandlungsansätze einschließlich Nahrungsergänzungsmittel oder Verfahren wie die hyperbare Sauerstofftherapie oder die Apharese. Allerdings wird sowohl an der Entwicklung neuer Medikamente wie auch an der Identifikation bestimmter PCS-Subgruppen, die vielleicht doch z. B. von speziellen Formen der Apharese profitieren können, weiter geforscht. Es besteht also für die Betroffenen berechtigte Hoffnung, dass in den nächsten Jahren weitere wirksame Behandlungsmöglichkeiten hinzukommen. Der in der Öffentlichkeit aufgrund der Fixierung auf medikamentöse Behandlungsansätze manchmal bestehende Eindruck, dass es aktuell noch keine wirksamen Behandlungsmöglichkeiten des PCS gäbe, ist aber falsch. Schon 2023 konnten Kuut et al. (2023) den Effekt störungsspezifischer ambulanter kognitiver Verhaltenstherapie auf die Fatigue-Symptomatik bei PCS in einer kontrollierten randomisierten Studie nachweisen. Im gleichen Jahr wurden erste Hinweise auf den Effekt kognitiver Verhaltenstherapie in der multimodalen Rehabilitation publiziert (Kupferschmitt et al., 2023a); auf diesen Ergebnissen aufbauend, ist inzwischen ein auch in der ambulanten Therapie einsetzbares Manual erschienen (Kupferschmitt & Köllner, 2025). Gerade für weitgehend immobilisierte schwer Betroffene ist auch Online-Therapie eine hilfreiche Alternative, die zunehmend erforscht wird (Zimmermann-Schlegel et al., 2024). Vom theoretischen Ansatz her ist sicher auch die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT; Benoy et al., 2023) ein geeigneter Ansatz, um Betroffene gerade bei der Akzeptanz längerfristig oder gar dauerhaft bestehender Einschränkungen zu unterstützen, allerdings gibt es hierzu noch keine Studien. Wie auch im Bereich chronischer Schmerzen erweisen sich integrierte Ansätze aus Verhaltens- und Bewegungstherapie als sinnvoll (Kleinschmidt et al., 2025), wie sie insbesondere in der Rehabilitation gut umgesetzt werden können – im ambulanten Bereich bedarf es hier zusätzlicher spezifischer bewegungstherapeutischer Angebote (z. B. Barz et al., 2024). Eine Übersicht über den derzeitigen Forschungsstand findet sich u. a. bei Schurr et al. (2025).