Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie
Übersicht und aktuelle Entwicklungen
Quality assurance in outpatient psychotherapy
An overview and current developments
verfasst von: Cord Benecke, Matthias Volz, Fides Rulfs, Jan Christopher Cwik, Beatrice Piechotta, Julian Rubel, Christina Hunger-Schoppe & Eva-Lotta Brakemeier
Abstract
Zusammenfassung: Die Qualitätssicherung (QS) in der ambulanten Psychotherapie steht vor neuen Herausforderungen. Mit dem Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung von 2019 wurde im SGB V verankert, dass ein spezifisches QS-Verfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung zu entwickeln und zu implementieren ist. Der vorliegende Beitrag setzt sich mit dem QS-Begriff im Gesundheitswesen auseinander und skizziert bisherige Maßnahmen zur Sicherstellung von Qualität in der psychotherapeutischen Versorgung. Im Anschluss wird das vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) entwickelte QS-Verfahren „ambulante Psychotherapie“ vorgestellt und sowohl wissenschaftlich als auch politisch eingeordnet. Schließlich wird die Notwendigkeit dargelegt, dass die Profession der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die QS aktiv mitgestaltet. Abschließend werden bereits bestehende aus der Profession heraus entwickelte Ansätze zur QS aufgezeigt und diskutiert.[1]Interessenskonflikte: Matthias Volz und Cord Benecke sind Teilhaber des Instituts für Qualitätssicherung in der Psychotherapie (QSP-Institut GmbH).
Summary: Quality assurance in outpatient psychotherapy is facing new challenges. With the 2019 reform of psychotherapist training, the German Social Code Book V (SGB V) mandates the development and implementation of a specific QA procedure for outpatient psychotherapeutic care. This article examines the general concept of QA in healthcare and outlines existing measures to ensure quality in psychotherapeutic practice. It then presents the QA procedure “Outpatient Psychotherapy,” developed by the Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG; Institute for Quality Assurance and Transparency in Health Care) on behalf of the Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA; Federal Joint Committee), and situates it within its scientific and political context. The article argues that psychotherapists as a professional group should actively contribute to shaping quality assurance. Finally, existing profession-driven approaches to QA are highlighted.
Was ist Qualitätssicherung?
Im Allgemeinen bezeichnet Qualitätssicherung (QS) verschiedene Methoden und Maßnahmen zur Einhaltung definierter Qualitätsstandards. Laut der international gültigen Normenreihe DIN EN ISO 9000:2015, Abschnitt 3.3.6, umfasst Qualitätssicherung jene Aspekte des Qualitätsmanagements, die darauf abzielen, das Vertrauen in die Erfüllung der Qualitätsanforderungen zu stärken. Die Einführung der Qualitätssicherung wurde im deutschsprachigen Raum populär, als Firmen und auch Einrichtungen im Gesundheitssystem begannen, ihre Qualitätsmanagementsysteme nach der ISO-9001-Normenreihe, die 1987 etabliert wurde, zertifizieren zu lassen.
Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) im § 135 a, die Qualität ihrer Leistungen zu sichern und zu verbessern.
Im vertragsärztlichen Bereich gibt es inzwischen eine breite Vielfalt an Maßnahmen zur Qualitätssicherung (z. B. Diel, 2015). Einen wichtigen Bestandteil davon stellt bereits die Zulassung zur vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung dar. Viele weitere Qualitätsanforderungen sind in den bundesmantelvertraglichen Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen festgehalten (QS-Vereinbarung gemäß § 135 Absatz 2 SGB V). Neben diesen normativen Vorgaben wurden weitere, zum Teil freiwillige Maßnahmen durch die Profession selbst initiiert. Diese beinhalten unter anderem die Entwicklung von Behandlungsleitlinien durch Fachgesellschaften und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), daran ausgerichtete Disease-Management-Programme (DMP), die Förderung des Qualitätszirkel-Konzeptes durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), kontinuierliche Fortbildungen sowie die Implementierung von Qualitätsmanagement in Kliniken und Praxen.
Mitte der 1990er-Jahre wurde zusätzlich zu den Vorgaben zur Qualitätssicherung im ambulanten Sektor und dem Krankenhaussektor auch die Verpflichtung zur externen, sektorübergreifenden Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im SGB V festgeschrieben (§ 136 Absatz 2).
Zentrale Einrichtungen der Qualitätssicherung durch den G-BA sind unter anderem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), welches den Nutzen und Schaden medizinischer Maßnahmen evaluiert, sowie das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), das Methoden zur Qualitätsmessung und Qualitätsdarstellung im ambulanten und stationären Bereich entwickelt. Am 18. Januar 2024 hat der G-BA ein neues „QS-Verfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter“ beschlossen, das die gesamte Versorgung von Patientinnen und Patienten durch niedergelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten betrifft. Auf die Entwicklung der damit verbundenen Qualitätssicherungsinstrumente durch das IQTIG wird in Kapitel 3 noch detailliert eingegangen.
In der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen wird typischerweise zwischen drei Qualitätsarten differenziert (Donabedian, 1966), welche im Folgenden in Bezug auf deren Verwendung im Gesundheitswesen beschrieben werden (vgl. auch Vogel & Laireiter, 1998):
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Strukturqualität: Diese umfasst die Rahmenbedingungen, innerhalb derer diagnostische und therapeutische Prozesse stattfinden und Ergebnisse produziert werden. Relevante Aspekte der Strukturqualität beinhalten beispielsweise die fachliche Qualifikation des Personals, räumliche Voraussetzungen und die Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen.
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Prozessqualität: Diese beschreibt alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen innerhalb des Versorgungsablaufs, die aufgrund der individuellen Krankheitsmerkmale einer Patientin oder eines Patienten durchgeführt werden, also „wie“ der Prozess vonstatten ging. Da die Qualität des „Wie“ meist schwer zu erfassen ist, wird der Fokus oftmals darauf gelegt, „was“ bzw. „ob etwas“ durchgeführt wurde mit Blick auf Diagnostik (z. B. die Verwendung standardisierter Testverfahren) oder Therapie (z. B. Interventionen zur Etablierung einer guten therapeutischen Beziehung).
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Ergebnisqualität: Diese bezieht sich auf das Endergebnis der Behandlung. Die Beurteilung der Ergebnisqualität basiert darauf, inwieweit die gesetzten Behandlungsziele erreicht wurden.
Zentrale Fragen der Qualitätssicherung im Kontext der Psychotherapie sind daher: Was kennzeichnet ein qualitativ hochwertiges Ergebnis einer Psychotherapie? Welche Prozesse führen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu solchen Ergebnissen? Welche strukturellen Rahmenbedingungen begünstigen die Realisierung dieser Prozesse?
Ergebnisqualität
Es gibt unterschiedliche Vorschläge zur Konzeptualisierung von relevanten Ergebnisdimensionen in der Psychotherapie. Beispielsweise nennt die Arbeitsgruppe „Klinische Psychodiagnostik und Psychometrie“ des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM; Löwe et al., 2011) in ihrer Empfehlung für eine einheitliche und fundierte Messung psychischer Beschwerden eine Vielzahl relevanter Dimensionen, die vier Bereichen (alltägliche Aktivitäten und Partizipation; psychische Gesundheit; Bewältigungsmechanismen; Syndrome bzw. Symptome) zugeordnet werden und die in einer Matrix, bestehend aus den beiden Achsen „kurzfristig“ vs. „langfristig“ sowie „Ressourcen“ vs. „Defizite“, aufgespannt werden. In einer späteren Arbeit hat die Arbeitsgruppe fünf zentrale Dimensionen zur Erfassung der Wirksamkeit von Psychotherapie benannt (Rabung et al., 2019): (1) Symptomschwere, (2) gesundheitsbezogene Lebensqualität, (3) interpersonelle Beziehungsgestaltung, (4) Affektregulation und (5) Selbstwirksamkeit.
Binder et al. (2009) untersuchten in einer qualitativen Studie die Perspektiven ehemaliger Patientinnen und Patienten auf „gute Ergebnisse“ in der Psychotherapie. Die Beschreibungen guter Therapieergebnisse gruppierten sich um vier Themen: (1) Etablierung neuer Beziehungsformen zu anderen, (2) Reduktion symptomatischer Belastungen oder Verhaltensmuster, die zu Leiden beitragen, (3) besseres Selbstverständnis und Einsicht sowie (4) die Akzeptanz und Wertschätzung der eigenen Person.
Orlinsky und Ronnestad (2005) befragten über 5.000 psychotherapeutische Fachkräfte des Gesundheitswesens verschiedener theoretischer Ausrichtungen zu den Behandlungszielen, die sie für ihre Klientinnen und Klienten als am wichtigsten erachteten. An oberster Stelle stand (1) ein starkes Selbstwertgefühl und Identitätsgefühl, gefolgt von (2) der Verbesserung der Beziehungsqualität, sowie (3) ein tieferes Verständnis der eigenen Gefühle, Motive und/oder Verhaltensweisen und (4) die Integration abgespaltener oder segregierter Erfahrungen. Eine Verringerung der Symptome wurde erst an fünfter Stelle genannt.
Diese Aspekte erscheinen deshalb entscheidend, weil sie psychische Gesundheit, Lebensqualität und Resilienz widerspiegeln. Darüber hinaus lässt sich die Ergebnisqualität von Psychotherapie nur durch die Betrachtung ihrer langfristigen Wirkung im Sinne nachhaltiger Veränderungen bewerten. Daher erfordert die Messung von Ergebnisqualität nicht nur kurzfristige Ergebniserhebungen unmittelbar nach Therapieabschluss, sondern auch die systematische Erfassung längerer Katamnesen.
Prozessqualität
Was zeichnet einen guten psychotherapeutischen Prozess – das „Wie“ – aus? Zwar besteht weitgehende Einigkeit darüber, dass ein qualitativ hochwertiges Behandlungsergebnis angestrebt wird, über die genauen Prozesse, die zu diesem Ziel führen, herrscht jedoch bislang kein Konsens (z. B. Cuijpers et al., 2019a; 2019b). Eine allgemeingültige Antwort auf diese Frage zu finden, dürfte angesichts der Pluralität der psychotherapeutischen Ansätze und Problemstellungen auch schwierig werden. Dennoch konnten einige Prozessqualitätsmerkmale identifiziert werden, die üblicherweise mit guten Behandlungsergebnissen einhergehen. Diese können grob in fünf Bereiche eingeordnet werden:
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Allgemeine Beziehungsqualitäten: Hier finden sich beispielsweise die Qualität der therapeutischen Allianz (z. B. Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2021), Rupture-Repair-Prozesse (z. B. Safran et al., 2011), Empathie (z. B. Elliott et al., 2018) oder Kongruenz bzw. Synchronie (Atzil-Slonim et al., 2023). Für eine Übersicht sei auf das Herausgeberwerk von Norcross und Lambert (2019) verwiesen.
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Therapeutische Techniken und Methoden: Jüngst erschien das Kompendium „Psychotherapy Skills and Methods That Work“ (Hill & Norcross, 2023). Darin werden 21 Skills und Methoden auf ihre empirische Evidenzbasierung hin untersucht: u. a. Kognitive Umstrukturierung, Paradoxe Interventionen, Deutungen, Verhaltens- und Ressourcenaktivierung. Eine aktuelle Metaanalyse von Grevenhaus et al. (2024) zum Zusammenhang zwischen der Verwendung von therapeutischen Techniken und Behandlungsergebnissen bestätigt den zum Teil deutlichen Effekt von verfahrenstypischen psychotherapeutischen Techniken auf das Therapieergebnis.
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Psychische Prozesse: Hier finden sich Prozesse wie z. B. Problemaktualisierung (z. B. grosse Holtforth, 2017), die Aktivierung von (insbesondere negativen/schmerzlichen) Affekten sowie deren vertieftes Erleben und „Verstehen“ im Verlauf (z. B. Castonguay et al., 1996; 1998; Høglend & Hagtvet, 2019); die Etablierung „adaptiverer“ Affektregulierungsfähigkeiten (z. B. Holl et al., 2020; Sloan et al., 2017) oder die Entwicklung von „emotionaler Einsicht“ im Behandlungsverlauf (Høglend & Hagtvet, 2019; Jennissen et al., 2018).
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Systembezogene Prozesse: Diese umfassen insbesondere das allgemeine systembezogene Funktionsniveau, also die Frage, wie es Patientinnen und Patienten sowie ihren wichtigen Bezugspersonen miteinander geht – sowohl im Alltag als auch im Kontext der Symptomatik (Braus et al., 2022; 2024a; 2024b; Grevenstein et al., 2023; Hunger et al., 2018; 2016). Dazu gehört beispielsweise, in welchem Maß sich wichtige Bezugspersonen an die Symptomatik anpassen (Fredman et al., 2016).
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Adaptierung an Patientinnen- und Patientenmerkmale: Das Entscheidende scheint zu sein: Gute Psychotherapeutinnen und -therapeuten gestalten gute Prozesse! Dabei unterscheiden sich Psychotherapeutinnen und -therapeuten erheblich in den Ergebnissen ihrer Behandlungen (z. B. Deisenhofer et al., 2024; Okiishi et al., 2003; Saxon et al., 2017; Wampold & Owen, 2021). Die meiste Outcome-Varianz wird zwar durch die Patientin bzw. den Patienten erklärt (z. B. Bohart & Wade, 2013), aber „gute“. Psychotherapeutinnen und -therapeuten, in dem Sinne dass ihre Patientinnen und Patienten von der Behandlung mehr profitieren, zeichnen sich dadurch aus, dass sie ihre Therapie im Sinne der Responsivität individuell an die Merkmale und aktuelle Themen und Ziele ihrer Patientinnen und Patienten anpassen. Responsive Psychotherapeutinnen und -therapeuten können sich auf ihre Patientinnen und Patienten einstellen, sind lebendig, präsent, und flexibel in der Nutzung von Konzepten und Techniken (Watson & Wiseman, 2021; Caspar, 2024). So schaffen sie gewissermaßen „[a] new therapy for each patient” (Norcross & Wampold, 2018).
Strukturqualität
Im Rahmen einer Beauftragung durch den G-BA hat das IQTIG zur Strukturqualität eine umfassende Recherche durchgeführt (IQTIG, 2022, S. 32 ff.). Normative Vorgaben gibt es demnach zur fachlichen Qualifikation und Fortbildung, zur Praxisorganisation bzw. Erreichbarkeit der Psychotherapeutin bzw. des Psychotherapeuten, zu technischen Verfahren und zur Videosprechstunde, zur Qualitätssicherung bzw. zum Qualitätsmanagement sowie zu weiteren Verpflichtungen, wie z. B. der Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht. Der Effekt von Strukturvariablen auf die Behandlungsqualität war bisher kaum im Fokus empirischer Forschung. Laut Frank (1961) sollten Praxen als gesellschaftlich ausgezeichnete „Stätten der Heilung“ zu erkennen sein.
Effekte der Teilnahme an Fortbildungen, Supervision, Intervision oder Qualitätszirkel sind nicht gut untersucht (Alfonsson et al., 2018; Weerasekera, 2013) – u. E. besteht hier dringender Forschungsbedarf.
Bisherige Formen von Qualitätssicherung in der Psychotherapie
Die Festlegung von qualitativen Anforderungen an die psychotherapeutische Arbeit unter Aufsicht der Psychotherapeutenkammern und der Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt allgemein durch die Formulierung von normativen Vorgaben, wie zum Beispiel in der Berufsordnung, der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarung, die Auslegung von gesetzlichen Regeln wie der gesetzlichen Dokumentationspflicht und die Aufsicht über deren Einhaltung. Bisher wurde eine hohe Qualität der psychotherapeutischen Arbeit darüber hinaus durch eine langjährige Ausbildung an staatlich anerkannten Ausbildungsstätten und nach der Approbation weiterhin über Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Fortbildungen und das so genannte Gutachterverfahren realisiert.[2]Weitere Informationen zum Thema QS in der Psychotherapie unter: https://qs-psychotherapie.de/ [21.07.2025]. Vertragspsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten sind seit 2004 zudem verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Der G-BA hat dafür 2006 eine Richtlinie entwickelt, die im Wesentlichen die Bereiche Patientenversorgung und Praxisorganisation betrifft. Die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen können die Einführung der QM-Systeme stichprobenartig überprüfen.
Fortbildung
In Deutschland sind ärztliche und Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten berufsrechtlich verpflichtet, sich fortzubilden, um ihre berufliche Kompetenz zu erhalten und weiterzuentwickeln. Regelungen dazu erlassen die Ärzte- bzw. Psychotherapeutenkammern.
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmen, müssen darüber hinaus entsprechend § 95 d SGB V innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen, sonst drohen Sanktionen in Form von Honorarkürzung bis hin zum Entzug der Zulassung. Die Anerkennung der Fortbildungsmaßnahmen, die Registrierung der Fortbildungspunkte und das Ausstellen des Nachweises in Form eines Fortbildungszertifikats übernehmen die Kammern. Anerkannt werden können Supervisionen und Intervisionen, Qualitätszirkel, zertifizierte Kurse, Workshops oder Seminare sowie bestimmte Formen des Selbststudiums, wie das Studium fachlicher Literatur oder die Teilnahme an Online-Kursen. Diese Vorgaben sollen sicherstellen, dass ambulant tätige Psychotherapeutinnen und -therapeuten ihre fachliche Qualifikation kontinuierlich verbessern und an aktuelle wissenschaftliche und praktische Entwicklungen anpassen.
Supervision und Intervision
Supervision und Intervision sind bewährte Methoden des Peer-Review in der Psychotherapie, sie dienen der Überprüfung, Verbesserung und Sicherung der Prozess- und dadurch auch der Ergebnisqualität. Das Peer-Review ist im Gesundheitswesen eine etablierte Form der Qualitätssicherung. Die Bundesärztekammer hat 2013 ein Curriculum zum Ärztlichen Peer-Review entwickelt. Sie beschreibt dazu unter dem Titel „Mehr sinnvolle Kommunikation und weniger sinnlose Dokumentation!“[3]https://www.bundesaerztekammer.de/themen/aerzte/qualitaetssicherung/peer-review/was-bringt-ein-aerztliches-peer-review [21.07.2025]. das Peer-Review als ein zentrales Instrument zur Überprüfung und Sicherung der Prozessqualität. Die Stärke des Peer-Review-Verfahrens wird gesehen in der Rückmeldung durch ebenbürtige Fachkolleginnen und -kollegen, mit einem Fokus auf Verbesserung der Abläufe: Aufzeigen von Verbesserungspotentialen, gegenseitigem Wissenstransfer (Fortbildung für beide Seiten).
Speziell in der Psychotherapie geht es bei der gemeinsamen Reflexion mit Kolleginnen und Kollegen in Supervision oder Intervision darum, Rückmeldungen zu Wahrnehmungslücken und Anregungen zum Umgang mit problematischen Situationen und Fehlern zu bekommen. Auf diese Weise können die wesentlichen Bereiche im Verlauf der Behandlung (Diagnostik, Indikation, Behandlungsplanung, Beziehungsdynamik) überprüft und die Rückmeldungen direkt für Verbesserungen der Behandlung genutzt werden (Kühne et al., 2019).
Die Berufsgruppe der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten versäumt allerdings, Supervision und Intervision als ihre zentralen QS-Instrumente bezüglich ihrer Wirksamkeit zu beforschen und sie in der Sprache und Logik der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zu definieren und zu vertreten, beispielsweise auf dem Symposium des IQTIG zum Thema „Bewertung von Qualitätsinformationen mit Peer-Review-like-Verfahren im Gesundheitswesen“.[4]https://iqtig.org/aktuelles/news/iqtig-symposium-zur-bewertung-von-qua litaetsinformationen-mit-peer-review-like-verfahren-vortraege-downloaden/ [21.07.2025]. Wenn es nicht gelingen sollte, Supervision und Intervision als etablierte Instrumente der Qualitätssicherung einen zentralen Stellenwert einzuräumen, werden sie zwangsläufig an Bedeutung verlieren (Piechotta, 2024).
Qualitätszirkel
Qualitätszirkel (QZ) sind eine Form des Peer-Review, sie dienen dem gegenseitigen Voneinanderlernen unter Fachleuten durch kritische (Selbst-)Reflexion der klinischen Praxis mit dem Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung. Im deutschen Gesundheitswesen sind Qualitätszirkel ein wesentlicher Bestandteil der Qualitätsüberprüfung und -förderung. In den Qualitätssicherungs-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) werden sie als anerkanntes Qualitätsinstrument beschrieben: ein „auf Selbstverantwortung und eigener Motivation basierendes Verfahren zur Evaluation, Sicherung und Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität im Sinne eines selbstlernenden Systems“. (KBV, 2020) Sie dienen nicht nur der individuellen fachlichen Weiterentwicklung, sondern auch der Sicherstellung eines hohen Qualitätsstandards in der Versorgung.
Qualitätszirkel sollen mehrmals im Jahr stattfinden, mit einer konstanten Gruppe von 5–20 Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Sie werden von einem/einer speziell dafür geschulten Moderator(in) geleitet, die/der auch die inhaltliche Vorbereitung und Strukturierung übernimmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen investieren viel in die Fortbildung der Moderatorinnen und Moderatoren und unterstützen die QZ-Arbeit, indem sie Konzepte und strukturierte Materialien zur Verfügung stellen. Für Qualitätszirkel, die von der KV anerkannt werden, gelten bestimmte Vorgaben, die überprüft und evaluiert werden; sie sind als Fortbildungsmaßnahme anerkannt, und tragen dazu bei, die Fortbildungspflicht zu erfüllen.
Unter den jährlich etwa 60.000 Teilnehmerinnen und Teilnehmern an vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Qualitätszirkeln bilden die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die bei weitem größte Gruppe. In den psychotherapeutischen Qualitätszirkeln werden häufig Fallbesprechungen durchgeführt, bei denen spezifische therapeutische Herausforderungen diskutiert werden. Es können Behandlungsmethoden, Forschungsergebnisse, Leitlinien oder gesetzliche Änderungen thematisiert und neue wissenschaftliche Erkenntnisse integriert werden. Qualitätszirkel sind somit ein wichtiges Instrument zur Qualitätssicherung und Professionalisierung in der ambulanten Psychotherapie in Deutschland.
Das Gutachterverfahren
Externe Qualitätssicherung und Kostenkontrolle durch die Krankenkassen erfolgte bisher durch das Gutachterverfahren. Dieses zielt darauf ab, vorab und für einen individuellen Behandlungsfall zu überprüfen, ob die in der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarung festgelegten Anforderungen für eine von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommene Psychotherapie erfüllt sind. Hierbei evaluieren von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) in Abstimmung mit dem GKV-Spitzenverband ernannte Gutachterinnen und Gutachter den Therapieantrag und den Bericht der Psychotherapeutinnen und -therapeuten unter Berücksichtigung fachlicher Kriterien, insbesondere in Bezug auf die Anerkennung und Indikation des Therapieverfahrens, die prognostizierte Erfolgswahrscheinlichkeit und die Angemessenheit des Behandlungsumfangs. Seit 2017 sind Kurzzeittherapien und reine Gruppentherapien von diesem Verfahren befreit.
Trotz Kritik am hohen Kostenaufwand des Gutachterverfahrens von jährlich etwa 10 Millionen Euro wird der vorgezogene qualitätssteigernde Effekt des Verfahrens hervorgehoben: Durch die strukturierte Fallkonzeption und die dadurch bedingte hohe Qualität der Antragsberichte werden wenige Anträge abgelehnt.
Durch das bisherige Verfahren der fallspezifischen Vorab-Prüfung ist außerdem impliziert, dass die Leistungspflicht der Krankenversicherung bereits vor der Inanspruchnahme der Leistung geprüft wird. Hauten und Jungclaussen (2022) erörtern die historische Entwicklung und die Bedeutung des Gutachterverfahrens für die Psychotherapie und heben dabei hervor, dass es als Teil der vorgezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung auch vor Regressforderungen schützen kann.
Im Zuge der Reform des Psychotherapeutengesetzes wurde 2019 zwei Tage vor der Abstimmung und ohne eine weitere Anhörung eine Änderung des SGB V „eingeschleust“: „Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136 a Absatz 2a eingeführt hat“ (Bundesrats-Drucksache 505/19, S. 22)[5]Mit dem „Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a SGB V“ ist das geplante QS-Verfahren des IQTIG gemeint, welches weiter unten ausführlicher erläutert wird..
Die Abschaffung des Antrags- und Gutachterverfahrens würde bedeuten, dass nur noch die Psychotherapie-Richtlinie und der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) gelten und Psychotherapeutinnen und -therapeuten ohne vorherigen Antrag Therapien beginnen könnten. Die Kontingente würden die Höchstzahl der Sitzungen festlegen, und eine neue Therapie könnte sofort nach der vorherigen starten (vgl. Piechotta, 2021)[6]Siehe auch https://qs-psychotherapie.de/qs-verfahren-gav/ [21.07.2025].. Jedoch würde diese Änderung auch zur Wiedereinführung der ursprünglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung führen, die Kosten pauschal und retrospektiv beurteilt (z. B. anhand von Durchschnittswerten oder Pauschalen), was Honorarrückforderungen nach sich ziehen könnte. Zudem entfiele die rechtliche Basis für das derzeitige Mindesthonorar, was zu variablen Vergütungssätzen führen könnte. Das vom IQTIG entwickelte QS-Verfahren nach § 136 a Absatz 2a SGB V, auf das noch genauer eingegangen wird, beinhaltet keine Wirtschaftlichkeitsprüfung und kann daher das Antrags- und Gutachterverfahren nicht ersetzen.
Der Wegfall der vorausgehenden Wirtschaftlichkeitsprüfung würde erhebliche rechtliche Unsicherheiten für alle Beteiligten nach sich ziehen. Insbesondere Patientinnen und Patienten mit schweren psychischen Störungen könnten dabei das Nachsehen haben, da Psychotherapeutinnen und -therapeuten, die mit möglichen Honorarrückforderungen konfrontiert sind, zögern könnten, Patientinnen und Patienten mit komplexen Fällen und unsicherer Prognose anzunehmen. Vor allem Langzeittherapien könnten somit zu einem finanziellen Risiko werden, was nicht nur für die Psychotherapeutinnen und -therapeuten, sondern auch für die Krankenkassen nachteilig wäre, da davon auszugehen ist, dass unbehandelte, schwerer kranke Patientinnen und Patienten letztlich höhere Kosten verursachen.
Die Qualitätssicherung im Wandel: Das Qualitätssicherungsverfahren des IQTIG für die ambulante Psychotherapie
Schon 2018 beauftragte der G-BA das IQTIG mit der Entwicklung eines Qualitätssicherungsverfahrens für die ambulante psychotherapeutische Versorgung gesetzlich versicherter Personen (G-BA, 2018). Das Verfahren wurde in die auf § 136 Absatz 1 SGB V basierende Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-Richtlinie) integriert (G-BA, 2025). Dies markiert eine Neuerung im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung, da hier bisher keine rein datenbasierte Qualitätssicherung existierte. Die DeQS-Richtlinie umfasst bisher noch 15 weitere Verfahren, diese beziehen sich jedoch nur auf spezifische medizinisch klar eingegrenzte Eingriffe, wie zum Beispiel die Nierenersatztherapie bei chronischem Nierenversagen einschließlich Pankreastransplantationen (QS NET) oder die Knieendoprothesenversorgung (QS KEP). Das neu geplante QS-Verfahren für ambulante Psychotherapie, das die gesamte ambulante psychotherapeutische Versorgung nach Psychotherapie-Richtlinie abdeckt und damit die Behandlung aller Diagnosen mit sämtlichen Richtlinienverfahren umfasst, ist somit nicht nur ein Novum für den Versorgungsbereich, sondern auch innerhalb der DeQS-Richtlinie eine Besonderheit.
Anders als die bisherigen QS-Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 SGB V werden in der DeQS-Richtlinie bereits bindende Rahmenbedingungen festgelegt, z. B. zu konkreten Datenflüssen, Abläufen oder Zusammensetzungen beteiligter Akteurinnen und Akteure wie der Fachkommissionen oder den Auswertungsstellen (vgl. Rulfs et al., 2021)[7]Fides Rulfs hat bis April 2023 als Referentin der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die themenspezifischen Bestimmungen des QS-Verfahrens „Ambulante psychotherapeutische Versorgung gesetzlich Krankenversicherter“ im G-BA mitgestaltet und in einer Sonderausgabe der Psychotherapie Aktuell den Verfahrensablauf der DeQS-Richtlinie skizziert.. Diese normativen Vorgaben gelten für alle 15 bereits unter der Richtlinie entwickelten QS-Verfahren und waren für das IQTIG auch bei der Entwicklung des QS-Verfahrens für die ambulante Psychotherapie (Nr. 16) bindend. Ferner legt die DeQS-RL neun Ziele fest, die von allen Qualitätssicherungsverfahren, die sie umfasst, erreicht werden sollen. Diese Vorgaben waren damit auch bindend für das IQTIG bei der Entwicklung des Qualitätssicherungsverfahrens für die ambulante Psychotherapie. Aus dieser Richtlinie heben wir besonders zwei Ziele hervor:
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valide und vergleichbare Erkenntnisse über die Versorgungsqualität der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zu gewinnen (DeQS-RL § 1, Ziel c),
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das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zu unterstützen (DeQS-RL § 1, Ziel e).
Das IQTIG schließt sich in seinem Methodenpapier 2.1 einer im Gesundheitswesen üblichen erweiterten Definition von Qualitätssicherung an und erklärt: „Auch das IQTIG fasst den Begriff der Qualitätssicherung […] weiter als die DIN EN ISO 9000 und versteht darunter die Gesamtheit der Aufgaben und Maßnahmen, durch die die Qualität der Gesundheitsversorgung transparent gemessen, dargestellt und gesteigert werden soll“ (IQTIG, 2024, S. 28). Diese breitere Definition von Qualitätssicherung ist notwendig, da der G-BA in seiner Beauftragung explizit die Förderung von Qualität als Säule neben messenden und vergleichenden Aspekten nennt (G-BA, 2018).
Das vom IQTIG vorgelegte Qualitätssicherungsverfahren (IQTIG-QSV) für die ambulante psychotherapeutische Versorgung gesetzlich Krankenversicherter, soll auf Patientinnen und Patienten ab dem 18. Lebensjahr in psychotherapeutischer Kurz- oder Langzeittherapie angewendet werden. Therapien bei Kinder- und Jugendpsychotherapeutinnen und -therapeuten sind von dem Verfahren ausgenommen. Es umfasst eine Therapeutinnen- bzw. Therapeutendokumentation sowie einen Patientinnen- bzw. Patientenfragebogen.[8]Diese sind abrufbar unter https://iqtig.org/qs-verfahren/qs-amb-psych/ [21.07.2025].
Die Dokumentation durch die Psychotherapeutinnen und -therapeuten, die für jede Behandlung auszufüllen ist, gliedert sich in drei Abschnitte: 1) die Anfangsphase der Behandlung, 2) den Therapieverlauf und 3) die Abschlussphase.
Im ersten Teil wird beispielsweise erfragt, ob relevante Aspekte wie Symptomatik, Suizidalität und individuelle Therapieziele der Patientinnen und Patienten erfasst wurden. Im Verlaufsteil wird thematisiert, ob diese Ziele erreicht oder angepasst wurden. Der letzte Abschnitt erfasst schließlich, ob beispielsweise das Erreichen oder Nichterreichen der gesetzten Ziele am Ende der Therapie besprochen wurden. Die fallbezogene Dokumentation fragt in erster Linie normative Vorgaben aus der Berufsordnung ab und deckt sich mit der Empfehlung der Bundespsychotherapeutenkammer für die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen (BPtK, 2020).
Der entwickelte Patientinnen- und Patientenfragebogen besteht aus 43 Items und soll lediglich einmalig am Ende einer psychotherapeutischen Behandlung ausgefüllt werden. Die Mehrheit der Fragen zielt darauf ab, zu überprüfen, ob die Psychotherapeutin bzw. der Psychotherapeut die Patientin bzw. den Patienten zu Beginn über grundlegende Aspekte der Therapie informiert hat, wie etwa die generelle Häufigkeit der Sitzungen oder mögliche Nebenwirkungen einer Psychotherapie. Weiterhin wird erfragt, ob Therapieziele zu Beginn und im weiteren Verlauf thematisiert wurden, inwieweit Ursachen psychischer Beschwerden besprochen und Symptome erläutert wurden sowie ob an für die Patientin bzw. den Patienten relevanten Themen gearbeitet wurde.
Ein weiterer Abschnitt des Patientinnen- bzw. Patienten-fragebogens widmet sich atmosphärischen Aspekten der Therapie, wie dem Eindruck der Patientin oder des Patienten hinsichtlich des Interesses der Psychotherapeutin oder des Psychotherapeuten an ihren Problemen und Sorgen, der mentalen Anwesenheit der Psychotherapeutin oder des Psychotherapeuten während der Sitzungen und der Unterstützung nach emotional belastenden Sitzungen. Der therapiebezogene Teil des Fragebogens endet mit Fragen zum Therapieergebnis, darunter: ob sich der Zustand der Patientin bzw. des Patienten verbessert oder verschlechtert hat, welche hilfreichen Erfahrungen, Fertigkeiten oder Strategien erworben wurden, an welchen Themen gearbeitet wurde, wie bestimmte Aspekte der sozialen Unterstützung ausgestaltet waren und ob die individuellen Ziele aus Patientensicht erreicht wurden. Diese Fragen sollen aufzeigen, ob und inwiefern die Therapie zur Verbesserung der Lebenssituation der Patientin bzw. des Patienten beigetragen hat.
Bewertung des vom IQTIG vorgelegten Qualitätssicherungsverfahrens (IQTIG-QSV)
Bewertung des Patientinnen- und Patientenfragebogens
Es bleibt aus Sicht der Autorinnen und Autoren fraglich, inwiefern der Patientinnen- bzw. Patientenfragebogen valide die Qualität psychotherapeutischer Behandlungen erfassen oder zu deren Verbesserung beitragen kann:
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Im ersten Abschnitt des Fragebogens werden Patientinnen und Patienten gebeten, die Einhaltung des Patientenrechtegesetzes durch die Psychotherapeutin bzw. den Psychotherapeuten zu bewerten. Einen Zusammenhang der hier erfragten Maßnahmen mit der Qualität und dem Ergebnis der Behandlung hat das IQTIG nicht belegt, sondern behauptet ihn lediglich. Auch ein diesbezügliches Defizit in der Versorgung konnte das IQTIG nicht nachweisen, obwohl dies eine Voraussetzung für die Einführung eines solchen Qualitätsindikators wäre. Zudem ist zweifelhaft, ob Rückmeldungen zum Therapiebeginn, insbesondere bei langfristigen Therapien, rückblickend verlässliche Informationen liefern können. Das IQTIG beschreibt zwar, es habe die Erinnerungsfähigkeit geprüft, doch die genaue Beschreibung (vgl. Kapitel 7 bzw. 12.4 des Abschlussberichts) lässt den Schluss zu, dass lediglich die Selbsteinschätzung der Gedächtnisleistung von Patientinnen und Patienten erfragt wurde und nicht das tatsächliche Risiko einer Erinnerungsverzerrung.
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Der zweite Abschnitt fokussiert auf die subjektive Wahrnehmung der therapeutischen Atmosphäre und die Qualität der therapeutischen Beziehung. Obwohl dies wesentliche Aspekte sind, können sie nicht direkt als Qualitätsindikatoren herangezogen werden, da die Bewertung der therapeutischen Arbeitsbeziehung durch störungs- und persönlichkeitsbedingte Variablen beeinflusst wird (vgl. Castonguay et al., 2006; Munder et al., 2010; Ruchlewska et al., 2016; Shattock et al., 2018; Sallin et al., 2021). Hierbei verwundert zudem die Entwicklung eines neuen, noch nicht validierten Instruments anstelle der Nutzung etablierter, psychometrisch überprüfter und verfahrensübergreifend anerkannter Messinstrumente.
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Der dritte Abschnitt, der das Behandlungsergebnis („Outcome“) erfragt, könnte potenziell Rückschlüsse auf die Qualität der Behandlung ermöglichen. Allerdings bestehen hierbei erhebliche Limitationen: So sind bei schwer beeinträchtigten Patientinnen und Patienten ebenso keine verlässlichen Angaben zu erwarten, da ohne Baseline-Daten keine angemessene Risikoadjustierung möglich ist, was typischerweise zu einer negativen Bilanz führt, wenn stärker beeinträchtigte Patientinnen und Patienten involviert sind (z. B. Kvarstein et al., 2019; Sahin et al., 2018; Mütze et al., 2021). Es verwundert, dass ausschließlich auf diese direkte Art der Veränderungsmessung zurückgegriffen wird, während im Forschungskontext häufigere Erhebungen, mindestens vor und nach einer Therapie, lange Standard sind. Zudem zeigt sich der Erfolg oder Misserfolg einer Psychotherapie in einigen Fällen erst langfristig nach Abschluss der Behandlung und ist eng mit der während der Therapie entwickelten psychischen Resilienz verknüpft (z. B. Huber et al., 2017).
Derzeit ist vorgesehen, dass Rückmeldungen zu den Ergebnissen der Patientinnen- und Patientenbefragungen nur in erheblichem zeitlichem Abstand (einmal im Jahr) erfolgen und dann ausschließlich in aggregierter Form für sämtliche Behandlungen einer Einrichtung oder Praxis bereitgestellt werden. Diese Vorgehensweise ermöglicht es Behandelnden nicht, spezifische Behandlungen zu identifizieren, bei denen problematische Qualitätsindikatoren aufgetreten sind. Derart pauschale Rückmeldungen bieten keine effektive Unterstützung oder Hilfestellung für Psychotherapeutinnen und -therapeuten. In Verbindung mit den aufgrund der fehlenden Risikoadjustierung anhand von klinisch relevanten (Schwere-)Maßen erwartbar systematisch verzerrten Qualitätsindizes erscheinen diese vom IQTIG-QSV bereitgestellten, einrichtungsbezogenen Indizes für Qualitätssicherungs- und Qualitätsförderungsprozesse kaum nutzbar.
Bewertung der Therapeutinnen- und Therapeutendokumentation
Da die fallbezogene Dokumentation bisher nur die normativen Vorgaben aus der Berufsordnung abdeckt und derzeit keine Evidenz für vorliegende Defizite gegeben ist, liegt die Annahme nahe, dass die Qualität der psychotherapeutischen Versorgung durch den Einsatz der Dokumentation nicht oder höchstens marginal verbessert werden kann. Daher erscheinen aus Sicht der Autorinnen und Autoren die hohen materiellen und immateriellen Kosten hier nicht hinreichend gerechtfertigt.
Fazit
Das IQTIG-QSV erscheint also nicht geeignet, um die Qualität ambulanter psychotherapeutischer Behandlungen effektiv zu erfassen oder zu verbessern. Es scheint weder eine zuverlässige Identifizierung von dauerhaft unzureichend arbeitenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zu ermöglichen noch Unterstützung für laufende Behandlungen zu bieten. Damit ist fraglich, ob es die beiden zentralen – und auch gesetzlich vorgeschriebenen – Aufgaben von Qualitätssicherung erfüllt.
Stattdessen ist zu befürchten, dass das IQTIG-QSV sich negativ auf bestimmte Aspekte der Psychotherapie auswirken wird. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten könnten an vielen Stellen ihre fachlich begründete Arbeitsweise so umstellen müssen, dass sie zum QS-Verfahren passt statt zu den Behandlungen: Sie werden Dinge dokumentieren müssen, die für einen Teil der Behandlungen nicht zwingend relevant sind (z. B. an der Behandlung beteiligte ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringerinnen und -erbringer oder weitere Behandlungsmöglichkeiten neben einer Psychotherapie), um sich für etwaige Überprüfungen abzusichern; die QS-Logik erfordert Festlegungen und Eindeutigkeit, die in der Psychotherapie häufig nicht sachgerecht sind, z. B. was das Ende der Behandlung angeht. Negative Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung könnten entstehen, u. a. durch die Art und Weise der Patientinnen- und Patientenbefragung oder durch den ethischen Konflikt für Psychotherapeutinnen und -therapeuten, dass ihre Patientinnen und Patienten der Weitergabe ihrer Daten an das IQTIG nicht widersprechen können, sich also dieser Datenweitergabe unterwerfen müssen, um eine Psychotherapie zu bekommen. Die intrinsische Motivation der Psychotherapeutinnen und -therapeuten, sich zu verbessern, scheint durch formalistische Vorgaben, Kontrolle und Sanktionsdrohungen eher beeinträchtigt statt gefördert zu werden. Den Zeitaufwand für das QS-Verfahren können die meisten Psychotherapeutinnen und -therapeuten vermutlich nicht zusätzlich erbringen, sondern er wird die Zeit vermindern, die für Behandlungen zur Verfügung steht. Darüber hinaus könnte das vorgestellte IQTIG-QSV eine negative Steuerungswirkung entfalten: Patientinnen und Patienten mit schweren psychischen Störungen oder solche, die als „schwierige Fälle“ gelten – etwa durch Chronifizierung, Komorbiditäten, Persönlichkeitsstörungen, psychotische oder suchtspezifische Problematiken, höheres Alter oder geringere Bildung – könnten zukünftig noch größere Schwierigkeiten haben, einen ambulanten Psychotherapieplatz zu erhalten (vgl. Grabe & Giertz, 2020). Dies liegt daran, dass das IQTIG-QSV die Behandlung dieser Patientinnen und Patienten riskanter für Psychotherapeutinnen und -therapeuten macht, da ohne adäquate Erfassung relevanter Patientinnen- und Patientendaten am Anfang der Behandlung eine fundierte Risikoadjustierung fehlt.
Die negative Lenkungswirkung wird zusätzlich durch geplante Veröffentlichungen von Einrichtungsvergleichen verstärkt. Nach dem im Juli 2021 verabschiedeten Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) wurde § 136 a SGB V um einen Absatz ergänzt, der den Gemeinsamen Bundesausschuss verpflichtet, einheitliche Anforderungen für die Öffentlichkeitsinformation festzulegen, insbesondere durch einrichtungsbezogene Vergleiche der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringerinnen und -erbringer. Die regelmäßige Veröffentlichung von Auswertungsergebnissen des IQTIG-QSV könnte die Bereitschaft, Patientinnen und Patienten mit komplexen Fällen zu behandeln, aufgrund der potenziellen Stigmatisierung durch möglicherweise verzerrende „Qualitätsindikatoren“, die aber veröffentlicht werden müssen, weiter reduzieren.
Zusammenfassend ist zu erwarten, dass die Einführung des vom IQTIG vorgeschlagenen Qualitätssicherungsverfahrens ein zeit- und ressourcenintensives sowie kostenträchtiges System etabliert, das nicht nur die eigentlichen Ziele der Qualitätssicherung verfehlt, sondern auch potenziell schwerwiegende negative Auswirkungen im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung haben könnte.
Nach Vorlage der Abschlussberichte des IQTIG entschied der G-BA im Januar 2024, statt einer bundesweiten Einführung eine sechsjährige Erprobungsphase in Nordrhein-Westfalen ab 2025 zu starten (G-BA, 2024a). Diese Entscheidung kann als Anerkennung der mehrfach genannten Probleme am entwickelten System des IQTIG[9]Siehe z. B. die gesammelten Stellungnahmen zum IQTIG-Vorbericht: https://iqtig.org/downloads/berichte/2021/IQTIG_QS-Verfahren_Ambulante-Psychotherapie_Stellungnahmen-zum-Vorbericht_2021-06-14.pdf [21.07.2025]. verstanden werden.
Stand und Aspekte einer Validierung und Evaluation des IQTIG-QSV
Die Beauftragung des G-BA (2018) für die Entwicklung des QS-Verfahrens beinhaltet explizit die Vorgabe einer Validierung nach „wissenschaftlich üblichen Standards“ (S. 3), welche „Aussagen zur Objektivität, Reliabilität und Validität“ (ebd.) umfasst. Für die Evaluation des Modellversuchs in NRW wurde dem IQTIG in der Richtlinie zudem die Einbindung eines externen Instituts „der Psychotherapieforschung“ nahegelegt (DeQS-RL Teil 2 § 20 Absatz 12 Satz 1), welches über „ausgewiesene Expertise in der Psychotherapieforschung“ verfügt (G-BA, 2024b).
In den Abschlussberichten des IQTIG werden für beide entwickelten Instrumente (Therapeutinnen- und Therapeutendokumentation und Patientinnen- und Patientenfragebogen) Angaben zu den genannten Gütekriterien (Objektivität, Reliabilität, Validität) gemacht. Aus Sicht der Autorinnen und Autoren entsprechen diese bislang jedoch nicht üblichen wissenschaftlichen Standards (vgl. Volz & Benecke, 2024). Dies gilt insbesondere für den Aspekt der Validität, welche die Gültigkeit eines Testes beschreibt: Bislang wurde weder untersucht, ob für die neu entwickelten Items/Indizes systematische Verzerrungen vorliegen, noch ob ein nachweisbarer Nutzen der Items/Indizes mit Blick auf relevante Aspekte der Patientinnen- und Patientenversorgung bzw. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten vorliegt (vgl. Volz & Benecke, 2024). Für die sechsjährige Erprobungsphase des IQTIG-QSV in Nordrhein-Westfalen mit Start zum 1. Januar 2025 wurden bislang vonseiten des IQTIG noch keine Angaben zur Einbeziehung eines externen Instituts im Rahmen der Evaluation gemacht.
Aus Sicht der Autorinnen und Autoren sind eine mindestens angemessene Reliabilität, Objektivität und Kriteriumsvalidität auf Basis einer umfassenden empirischen Überprüfung Grundvoraussetzungen evaluativer Aussagen. Außerdem sollte eine Validierung nach wissenschaftlichen Standards, welche im Rahmen einer umfassenden Erprobung durchgeführt wird, folgende Punkte enthalten[10]Ob und inwieweit die Pilotphase des IQTIG-QSV in NRW durch eine professionsinterne Evaluation begleitet werden soll, ist aktuell Gegenstand von (berufs-)politischen Diskussionen. Die nachfolgend genannten Punkte sind nicht als Positionierung in dieser Debatte zu verstehen, sondern beschreiben wissenschaftliche Standards, die bereits im Rahmen der Validierung der neu entwickelten Instrumente relevant gewesen wären bzw. nun im Rahmen einer Evaluation des Modellversuchs berücksichtigt werden sollten.:
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Untersuchung möglicher Verzerrungen der IQTIG-Items bzw. Qualitätsindizes: Ein zentraler Aspekt der Evaluierung des IQTIG-QSV sollte die empirische Untersuchung sein, ob die neu entwickelten Items und die daraus abgeleiteten Qualitätsindizes systematische Zusammenhänge mit relevanten Patientinnen- und Patientenmerkmalen aufweisen. Hierbei sollten vielfältige Variablen aus unterschiedlichen Kernbereichen berücksichtigt werden (z. B. Symptomschwere, Komorbidität, Persönlichkeitsfunktion vor Therapiebeginn, motivationale, kontextspezifische und biografische Aspekte, wie beispielsweise traumatische Erfahrungen). Sollte sich herausstellen, dass die IQTIG-Qualitätsindizes der Praxen mit den klinischen Merkmalen der Patientinnen und Patienten vor Behandlungsbeginn zusammenhängen, wären diese Indizes für die einzelne Praxis nicht interpretierbar und der vom IQTIG vorgesehene Einrichtungsvergleich würde keine validen Schlüsse zulassen.
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Untersuchung der (prädiktiven) Validität bzw. Nützlichkeit der IQTIG-Items bzw. Qualitätsindizes: Die empirische Untersuchung sollte insbesondere die Frage beinhalten, wie die Items bzw. die daraus resultierenden Qualitätsindizes mit anderen, für die Qualität der Psychotherapie relevanten, empirisch ermittelten Kriterien (z. B. Symptomreduktion, Persönlichkeitsfunktion, Beziehungs- und Arbeitsfähigkeit, Inanspruchnahme teil- oder vollstationärer Behandlungen) über einen signifikanten Katamnesezeitraum korrelieren. Items oder Qualitätsindizes ohne nachweisbaren Nutzen würden nicht zur Verbesserung der (Versorgungs- bzw. Behandlungs-)Qualität beitragen, sodass die Durchführung einer aufwändigen Erhebung infrage gestellt wäre.
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Nützlichkeit, Kosten und Wirkung auf die Praxis: Die erlebte Nützlichkeit des durch das IQTIG-QSV erstellten Feedbacks an die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sollte ebenfalls ein wesentlicher Teil einer Evaluation sein. Da diese durch das im QS-System erhaltene Feedback in ihrem internen Qualitätsmanagement unterstützt werden sollen (DeQS-RL § 1), sollte dies durch eine systematische Befragung und Evaluation durch die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten empirisch untersucht werden. Des Weiteren sollten die Kosten (z. B. IT-Wartung, Anschaffung von Materialien, um Anforderungen zu erfüllen; Opportunitätskosten; Zeitaufwand) der Leistungserbringerinnen und -erbringer erfasst werden. Zudem sollte erhoben werden, ob und inwiefern das IQTIG-QSV Einfluss auf die psychotherapeutische Praxis hat (z. B. welche Patientinnen und Patienten angenommen werden; wie stützend oder konfrontativ interveniert wird oder ob und wie der therapeutische Prozess beeinflusst wurde).
Aus der Profession heraus existieren eigene Forschungsvorhaben, welche die Durchführung einer externen, unabhängigen wissenschaftlichen Validierung der vom IQTIG entwickelten Instrumente ermöglichen sollen. Die Punkte 1) und 2) werden aktuell im Rahmen des QVA-/QSP-Projekts (Benecke & Volz, 2023; Volz & Benecke, 2024) überprüft[11]Das QVA-Projekt bezieht sich auf (Ausbildungs-)Ambulanzen, das QSP-Projekt auf niedergelassene Psychotherapie-Praxen. Infos unter: https://www.qsp-institut.de/ [21.07.2025].: Patientinnen und Patienten werden beim Erstkontakt sowie in dreimonatigen Intervallen über einen Zeitraum von acht Jahren (unabhängig von der Dauer der Therapie) gebeten, Online-Fragebögen auszufüllen. Im QVA-/QSP-Projekt wurden unmittelbar nach Veröffentlichung die IQTIG-Items für Leistungserbringende wie auch Patientinnen und Patienten in die Fragebogenbatterie aufgenommen und fortlaufend erfasst. Dank der Veröffentlichung der statistischen Auswertungsmethodik durch das IQTIG als R-Paket[12]Verfügbar unter: https://github.com/iqtigorg/iqtigprm [21.07.2025]. können die vorgesehenen Qualitätsindizes des IQTIG-QSV nachgebildet und mit den zusätzlich erhobenen Daten des QVA-/QSP-Projekts verknüpft werden. Dadurch ermöglicht das Projekt eine unabhängige empirische Überprüfung der IQTIG-Items und der daraus abgeleiteten Qualitätsindizes hinsichtlich ihrer Kriteriumsvalidität und systematischer Zusammenhänge mit relevanten Patientinnen- und Patientenvariablen vor Behandlungsbeginn (Risikoadjustierung). Das QSP-Projekt gliedert sich in zwei rechtlich unabhängige Komponenten: zum einen die Bereitstellung eines datenbasierten Qualitätssicherungssystems als Dienstleistung für Ambulanzen und Praxen durch das QSP-Institut und zum anderen die wissenschaftliche Begleitforschung unter der Leitung von Prof. Dr. Cord Benecke an der Universität Kassel. Die Teilnahme am QSP-Projekt ist nicht auf NRW beschränkt, sondern steht allen Praxen (aller Psychotherapieverfahren) bundesweit offen.
Über die Chancen der Entwicklung von QS-Verfahren aus der Profession heraus
Ungeachtet der Kritik am IQTIG-QSV halten wir es für wünschenswert, dass sich die Profession der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit der Weiterentwicklung von Qualitätssicherungsmaßnahmen konstruktiv auseinandersetzt. Dies umfasst auch den Einsatz von Systemen zur datengestützten Qualitätssicherung. Wie der Name sagt, werden bei datengestützter QS psychometrisch erhobene Daten zur QS herangezogen. Dazu gehört insbesondere die Erhebung von Daten zur Unterstützung der Diagnostik und Behandlungsplanung sowie zum Monitoring verschiedener klinisch relevanter Variablen im Behandlungsverlauf. Um die Nachhaltigkeit der erreichten Ergebnisse zu überprüfen, sollten auch Daten zur Katamnese erhoben werden.
Die im Verlauf von den Patientinnen und Patienten erhobenen Daten sollen ein Feedback für die Behandlerinnen und Behandler bereitstellen, beispielsweise um mögliche Fehlentwicklungen zu erkennen und die Behandlung entsprechend anpassen zu können, und sowohl Patientinnen und Patienten als auch Psychotherapeutinnen und -therapeuten, zur Reflexion über den jeweiligen Behandlungsprozess anregen.
Zwar erheben etliche Praxen und Ambulanzen psychometrische Daten mittels Fragebögen, sowohl als Zusatzinformationen für die Diagnostik und Behandlungsplanung als auch teilweise zur Verlaufskontrolle. Allerdings findet dies nur in geringem Umfang sowohl in Bezug auf die Komplexität der für ein gutes Therapieergebnis bedeutsamen Aspekte als auch mit Blick auf das gewünschte Feedback an die Patientinnen und Patienten sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten zur Anregung des weiteren therapeutischen Prozesses statt: Eine Analyse der Sozialdaten von Krankenkassen durch das IQTIG ergab, dass im Behandlungsverlauf für nur 14,6 % der nach Richtlinie behandelten Patientinnen und Patienten der Einsatz eines psychometrischen Messinstruments abgerechnet wurde. Dies wertet das IQTIG als ein Indiz, dass zu wenig datengestützte bzw. feedbackbezogene QS durchgeführt wird (IQTIG, 2019).
Bisher wurde datengestützte QS, wenn überhaupt, auf den Einzelfall bezogen angewendet. Vergleiche mit Verläufen und/oder Ergebnissen anderer (ähnlicher) Praxen werden aktuell selten umgesetzt. Dazu müssten die Daten der eigenen Praxis mit denen von anderen in Relation gesetzt werden, was bisher nur innerhalb von wenigen QS-Systemen möglich ist. Ausnahmen bilden die KODAP-Initiative im Rahmen von universitären Ausbildungsinstituten (Velten et al., 2017; Margraf et al., 2021; Teismann et al., 2024) sowie das QVA-/QSP-Projekt (Benecke & Volz, 2023; Volz & Benecke, 2024).
Empirisch konnte die Wirksamkeit von Monitor- und Feedback-Systemen vor allem für solche Fälle gezeigt werden, die ein erhöhtes Risiko haben, nicht von der Therapie zu profitieren (z. B. de Jong et al., 2021; Barkham et al., 2023). So berichten manche Studien von einer Misserfolgsreduktion um ca. 50 %; andere Studien finden dies nicht (z. B. Byrne et al., 2012).
Aktuell existieren bereits einige auch in Deutschland in Betrieb befindliche Monitor- und Feedback-Systeme aus dem psychotherapeutisch-klinischen Feld, die auch als QS-Systeme eingesetzt werden könnten, z. B.:
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„Trierer Therapie Navigator“ (TTN; Lutz et al., 2019),
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„Greifswalder Psychotherapie-Navigationssystem“ (GPNS; Demir et al., 2022; in press),
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„Klinische Diagnostik und Dokumentation“ (KLINDO; Hartkamp & Rausch, 2024; https://klindo.de/),
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QVA-/QSP-Projekt (QVA = „Qualitätsmerkmale und Versorgungsrelevanz von Ausbildungsambulanzen“ / QSP = „Qualitätssicherung in der Psychotherapie“; Benecke & Volz, 2023; Volz & Benecke, 2024; https://www.qsp-institut.de),
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„Systematische Diagnostik für die Praxis“ (SysDok; Hunger-Schoppe et al., 2024; https://sysdok.de/de),
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„Synergetisches Navigationssystem“ (SNS; Schiepek, 2022; https://www.ccsys.de).
Diese umfassen v. a. Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität, z. T. mit der Möglichkeit hochfrequenter, sitzungsbezogener Rückmeldungen und mindestens aber Prä-Post- und regelmäßiger Within-Therapieerhebungen sowie katamnestischer Nachbefragungen. Je nach System werden die erhobenen Informationen nicht nur an die Psychotherapeutinnen und -therapeuten zurückgemeldet, sondern stehen auch den Patientinnen und Patienten entweder bereits im Verlauf oder erst nach Abschluss der Therapie zur Verfügung. Einige Systeme ermöglichen darüber hinaus die Einbindung wichtiger Bezugspersonen sowohl in die Datenerhebung als auch in die Rückmeldung. Psychotherapeutinnen und -therapeuten können die erhobenen Informationen unterstützend in ihren Bericht an die Gutachtenden einpflegen. Gleichfalls können diese Daten auch Gegenstand supervisorischer und intervisorischer Gespräche sein.
Es stehen zum Teil qualitativ hochwertige und zeitlich ökonomische Schulungen zur Verfügung. Hierüber erhalten teilnehmende Institutionen eine Einführung über die Aufsetzung der QS-Systeme und sowohl die Psychotherapeutinnen und -therapeuten als auch die Patientinnen und Patienten Informationen über die Funktionen der QS-Systeme und über die Nutzung der gewonnenen Daten.
Es geht dabei explizit nicht darum, ein für alle Praxen einheitliches datengestütztes QS-System einzuführen. Im Gegenteil: Die zukünftigen QS-Systeme mögen die Vielfalt der psychotherapeutischen Praxis abbilden, sodass sich jede Praxis das individuell für sie passende System aussuchen oder modular zusammenstellen kann. Auch wird aktuell keine verbindliche Teilnahme an einem solchen System gefordert.
Die erhobenen Daten können zudem in wissenschaftlich begleiteten Forschungsprojekten genutzt werden.
Ein Wort zum Schluss
Der aktuelle Umbruch in der Psychotherapie löst neben allen genannten fundierten fachlichen Bedenken auch verständliche Sorgen hinsichtlich der Chancen und Risiken datengestützter Qualitätssicherung aus. Aus Sicht der Autorinnen und Autoren ist es daher essenziell, berechtigte Anliegen und Sorgen aller Beteiligten – Patientinnen und Patienten, Krankenkassen, Psychotherapeutinnen und -therapeuten – in die Diskussion einzubeziehen.
Gleichzeitig zeigt nach Ansicht der Autorinnen und Autoren die Profession eine bemerkenswerte Offenheit, die eigene Arbeit (selbst-)kritisch zu prüfen und im Sinne einer besseren Patientinnen- und Patientenversorgung weiterzuentwickeln. Dies wird durch die lange und ausgeprägte Tradition der bisherigen Qualitätssicherung in der Psychotherapie eindrucksvoll belegt.
Die in diesem Beitrag vorgestellten Ansätze und Maßnahmen sollen daher dazu beitragen, die weiteren Entwicklungen in der Qualitätssicherung aus der Profession heraus aktiv, gemeinschaftlich und konstruktiv mitzugestalten.
