Strukturbezogenes Arbeiten in der Psychoonkologie

Trotz zielgerichteter Therapien mit steigenden Überlebenswahrscheinlichkeiten bleiben eine Tumorerkrankung und deren Behandlung für viele Patient*innen und ihre Angehörigen mit psychosozialen Herausforderungen verbunden, die sich etwa aus Erkrankung, Therapien, der Unsicherheit bezüglich der Prognose sowie einer reduzierten Lebenserwartung ergeben können. Etwa die Hälfte der Krebspatient*innen berichtet ein signifikantes Ausmaß an Distress während ihrer Krebserkrankung (Carlson et al., 2019; Mehnert et al., 2018).

Die Bewältigung der Herausforderungen einer Krebserkrankung erfordert schon unter günstigen Bedingungen ein hohes Maß an inneren und äußeren Ressourcen. Selbst bei guter Verfügbarkeit funktionaler Bewältigungsstrategien sind Phasen mit deutlichem Distress als erwartbares und somit im weitesten Sinne normales Phänomen angesichts einer existenziellen Bedrohung zu verstehen. Zusätzlich kann es auch bei guter medizinischer Prognose oder bereits erfolgreich abgeschlossener Behandlung zu Progredienz- oder Rezidivängsten sowie anderen psychologischen Belastungsreaktionen kommen. Die besondere Komplexität der Belastungssituation ergibt sich auch aus der Vielfalt von Krebserkrankungen und den damit verbundenen Anforderungen an psychische Verarbeitungs-, Coping- und Anpassungsprozesse. Diese reichen von körperlichen Veränderungen – beispielsweise einem veränderten Körperbild durch Brustamputationen, chirurgische Rekonstruktionen im Gesichtsbereich, den Verlust der Fertilität oder einem künstlichen Darmausgang – über soziale Herausforderungen, wie den Verlust der Arbeitsfähigkeit, veränderte soziale Rollen und deutliche Einschränkungen in der Teilhabe, bis hin zu psychischen Belastungen, wie existenziellen Krisen, intensiven emotionalen Reaktionen und Selbstwertstörungen. Zudem müssen oft unter großer emotionaler Anspannung und anhaltender Ungewissheit in kurzer Zeit viele komplexe und weitreichende Entscheidungen getroffen werden, bei denen stets die existenzielle Dimension der eigenen Sterblichkeit mitschwingt. Der häufige Wechsel von Behandler*innen durch das Schichtsystem und die fachliche Spezialisierung im Krankenhaus erschwert zudem den Aufbau stabiler, vertrauensvoller Beziehungen. Gleichzeitig führt die starke Abhängigkeit vom Medizinsystem dazu, dass Patient*innen sich oft starren Abläufen – wie langen Wartezeiten für Untersuchungen und Befunde – anpassen müssen. Die genannten Aspekte stellen alle Patient*innen vor erhebliche Herausforderungen – vor allem jedoch diejenigen, die bereits Schwierigkeiten im Beziehungsaufbau, in der differenzierten Wahrnehmung von sich und anderen, in der Bildung eines stabilen und positiven Bildes von sich selbst und ihrem Körper sowie in der Selbstberuhigungsfähigkeit und Emotionsregulation aufweisen.

Häufig liegt der Fokus bei der Betrachtung von psychischen Belastungen primär auf den Patient*innen. In der Psychoonkologie ist die Erweiterung dieses Fokus auf mögliche Beeinträchtigungen zentraler Beziehungen, z. B. mit Angehörigen, nahestehenden Personen oder auch Behandelnden, besonders wichtig. Bei der psychoonkologischen Einschätzung des Ausmaßes an psychischen Belastungen ist es daher notwendig, neben der individuellen Ebene den Blick auf das Befinden des psychosozialen Umfelds und die Betrachtung von interpersonellen Auffälligkeiten und Problemen zu erweitern.

Im Zuge der Etablierung der Psychoonkologie wurden verschiedene psychologische und psychotherapeutische Konzepte entwickelt und an die spezifische Situation von Krebspatient*innen angepasst. Zentral für die psychoonkologische Versorgung sind ein regelmäßiges Screening auf psychische Belastungen sowie gegebenenfalls weiterführende Diagnostik und bedarfsabhängige Interventionen. Bei subsyndromalen Belastungen werden beispielsweise Psychoedukation, psychosoziale Beratung, Entspannungsverfahren sowie psychotherapeutische Einzel-, Paar- oder Gruppeninterventionen empfohlen. Beim Vorliegen einer manifesten psychischen Störung wird entsprechend der jeweiligen Leitlinie eine Richtlinienpsychotherapie angeraten (Deutsche Krebsgesellschaft, 2023). Zu den gängigen psychoonkologisch-psychotherapeutischen Ansätzen gehören bedarfsangepasste Formen der Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapien sowie systemische Therapieansätze. Interventionen basieren in der Regel auf einer psychoonkologischen Grundhaltung, die den Respekt vor den Betroffenen und ihrem individuellen Umgang mit Krankheit und Therapie betont. Eine Besonderheit im Bereich der Psychoonkologie stellen zudem sinnorientierte Ansätze dar, die existenzielle Themen rund um Würde, Sinn und einen Umgang mit der Endlichkeit des Lebens fokussieren (Mehnert et al., 2022). Ein weiteres Charakteristikum in der psychoonkologischen Versorgung von Krebspatient*innen liegt in der häufig aufsuchenden Betreuung im Krankenhaus im Rahmen eines Konsil- oder Liaisondienstes. Demnach findet die Konsultation oft spontan im Krankenhauszimmer – nicht selten in Mehrbettzimmern – statt und erfordert sowohl von den Behandler*innen als auch von den Patient*innen ein hohes Maß an Flexibilität und Anpassungsfähigkeit, um einen adäquaten psychoonkologischen Kontakt sowie ein intimes psychotherapeutisches Gespräch zu ermöglichen (Söllner & Stein, 2016). Oft stehen nur wenige, kurze Gespräche zur Verfügung, was die Frage nach geeigneten Formen des Beziehungsaufbaus, der Auftragsklärung sowie wirksamer therapeutischer Unterstützung aufwirft, insbesondere bei Patient*innen mit hoher interpersoneller Skepsis.

Psychopathologie und psychische Störungen sind konzeptuell für die Psychoonkologie auf mindestens drei Ebenen relevant: als Folge der körperlichen Erkrankung, als vorbestehender Risikofaktor und für die Entwicklung von Beratungs- und Interventionsstrategien. Neben subsyndromalen psychischen Belastungen treten bei ca. 30 % der erwachsenen Krebspatient*innen behandlungsbedürftige psychische Störungen auf (Mehnert et al., 2014). Für die Behandlung dieser psychischen Belastungen wurde in der Vergangenheit eine große Bandbreite an psychoonkologischen und psychotherapeutischen Interventionen entwickelt, die zumeist auf die Reduktion von Ängstlichkeit und Depressivität, die Unterstützung bei der Bewältigung von psychischen Krisen und körperlichen Belastungen sowie die Förderung der Entspannung und Lebensqualität abzielen.

Bisher wenig Beachtung haben komorbide Persönlichkeitsstörungen oder Einschränkungen der Persönlichkeitsfunktion bei Krebserkrankten gefunden, obwohl diese, auch in subklinischer Form, zu teils erheblichem Leidensdruck bei Patient*innen und deren Umfeld führen können (Di Mattei et al., 2018). Auch in der aktualisierten Leitlinie werden diese nicht explizit erwähnt oder berücksichtigt. Menschen mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung haben jedoch ein erhöhtes Risiko, durch intrapsychische und interpersonelle Problematiken, die sich aus einer Krebserkrankung und -behandlung ergeben können, stärker herausgefordert zu sein: Kernsymptome sind intrapsychisch Schwierigkeiten in Wahrnehmung, Regulation und Bewältigung emotionaler Zustände, interpersonell Schwierigkeiten in der adäquaten Wahrnehmung und Kommunikation von Bedürfnissen, dem Umgang mit Kritik und Enttäuschung sowie Hemmungen dabei, anderen angemessen zu vertrauen (Habermeyer & Herpertz, 2009; Herpertz et al., 2022). Weiterhin zeigen sich Schwierigkeiten in der Behandlungsadhärenz (Haller et al., 2022). Resultierende Komplikationen in der Abstimmung von Behandlungsentscheidungen, Therapieplänen und Gesundheitsverhalten können sowohl auf Patient*innen- als auch Behandler*innenseite zu Irritationen und Rückzugstendenzen führen, die gerade angesichts der häufig weitreichenden und unter Zeitdruck zu treffenden Entscheidungen bei Krebspatient*innen von großer Relevanz für den Behandlungserfolg sein können. Zudem kann es zu direkten negativen Reaktionen von medizinischem Personal kommen (Feely et al., 2013; Hay & Passik, 2000; Weitzner et al., 1999), was sich negativ auf die individuelle Behandlungsmotivation auswirken kann. In den engen personellen und zeitlichen Strukturen eines Krankenhauses und den für Patient*innen häufig unübersichtlichen ambulanten Strukturen, bei denen die Versorgung auch von der Adaptations- und Regulationsfähigkeit der Patient*innen abhängt, fallen diese als „schwierig“ erlebten Patient*innen oftmals erst auf, wenn die notwendige Behandlung nicht wie üblich umgesetzt wird. Somit sind diese Patient*innen auch mit dem Blick auf Leitlinienempfehlungen (Deutsche Krebsgesellschaft, 2023) eher unterversorgt.

In der Allgemeinbevölkerung liegt die Zwölf-Monats-Prävalenz für Persönlichkeitsstörungen bei ca. 10–12 % (Volkert et al., 2018). Bisher fehlen große Untersuchungen zur Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen bei Krebspatient*innen (McFarland et al., 2019). Eine französische Studie zu nicht-metastasierten Brustkrebspatientinnen fand eine Punktprävalenz von 35 %, verwendete jedoch ausschließlich ein Selbsteinschätzungsinstrument (Champagne et al., 2016), was möglicherweise zu einer Überschätzung der Zahlen geführt haben könnte. Gleichzeitig weisen die Ergebnisse auf die Bedeutsamkeit von Persönlichkeitsstörungen und zugehörigen Phänomenen in der Onkologie hin: Das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung war hier mit der Entwicklung einer generalisierten Angststörung sowie Major Depression im Erkrankungsverlauf assoziiert und sagte diese besser vorher als Schwere und Behandlungstyp der Krebserkrankung. Im Fall der generalisierten Angststörung konnte das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sogar besser als eine Angststörung in der Vorgeschichte vorhersagen, ob sich im Verlauf der Krebserkrankung eine weitere Angststörung entwickelt. Ein Grund für die tendenzielle Vernachlässigung von Persönlichkeitsstörungen in der Krebsmedizin und Psychoonkologie mag auch in der möglicherweise stigmatisierenden Begrifflichkeit und Konzeptualisierung liegen. So sind die Diagnosen „Narzissmus“ oder „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ sowohl bei Patient*innen wie auch Behandler*innen immer noch mit eher negativen Assoziationen verbunden, was zusätzlich erschwert, mit den Betroffenen in einen Austausch zu treten (Ring & Lawn, 2019; Stiles et al., 2023). Dies könnte in dem von der Haltung her häufig supportiven und stark patient*innenorientierten Feld der Psychoonkologie im Besonderen der Fall sein. Im vorliegenden Text liegt der Fokus nicht primär auf der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei Menschen mit Krebserkrankungen, sondern auf einer Entstigmatisierung im Kontext einer veränderten Terminologie und auf Möglichkeiten einer Verbesserung der psychosozialen Unterstützung von Menschen mit entsprechenden Risikofaktoren.

Möglicherweise hilft der aktuelle Paradigmenwechsel in der Konzeptualisierung und Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen für einen stärkeren Fokus auf dieses Thema in der Psychoonkologie: In der ICD-11 und zum Teil auch im DSM-5 wird eine dimensionale Betrachtung von Persönlichkeitsstörungen vorgeschlagen, die neben Persönlichkeitsstilen insbesondere auf Einschränkungen in psychischen Funktionen bezüglich der eigenen Person und der interpersonellen Beziehungen fokussiert. In der ICD-11 stehen hierbei vier Dimensionen intrapsychischer Persönlichkeitsfunktionen (Identität, Selbstwert, Selbstreflexion und Selbststeuerung) sowie vier Dimensionen interpersoneller Persönlichkeitsfunktionen (Interesse an interpersonellen Beziehungen, Empathie, die Fähigkeit, Intimität zu entwickeln und aufrechtzuerhalten, und Konfliktfähigkeit) zur Verfügung (Mulder, 2021). In den psychodynamischen Verfahren haben vergleichbare Konzepte eine lange Tradition und zeigen deutliche theoretische und empirische Überschneidungen zum aktuellen Entwurf im DSM und in der ICD (Blüml & Doering, 2021; Zimmermann et al., 2020). Während international die Theorie der Persönlichkeitsorganisation von Otto Kernberg (Kernberg et al., 2008) in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts vermutlich den größten Einfluss auf die zugehörige Modellentwicklung hatte, entwickelte sich im deutschsprachigen Raum seit den 1990er-Jahren die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD; Arbeitskreis OPD, 2023) zu einem besonders bedeutsamen Instrument. Diese weist, neben dem Erfassen von Symptomatik, Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen (Achse I), repetitiv-dysfunktionalen Beziehungsmustern (Achse II), konflikthaften Motivunsicherheiten (Achse III) auf ihrer Strukturachse (Achse IV), eine differenzierte und über die ICD-11 hinausgehende Untergliederung von verschiedenen Persönlichkeitsfunktionen des Selbst in seiner Beziehung zur Welt und seinen Objekten, also den verinnerlichten und realen anderen Menschen, auf. Hierbei werden insgesamt 27 Facetten (24 Facetten im engeren Sinne und drei Facetten zum Thema „Abwehr“) unterschieden, die hinsichtlich ihres Integrationsniveaus eingeschätzt werden (s. Tab. 1). Weiterhin erlaubt die OPD in ihrer dritten Überarbeitung auch die Erfassung von klinisch relevanter zeitlicher Variabilität der Verfügbarkeit struktureller Funktionen, was z. B. im Falle von schweren körperlichen Erkrankungen eine besondere Rolle spielen kann, und eine Differenzierungsmöglichkeit strukturellen Funktionierens in verschiedenen Lebensbereichen. Die OPD entwickelte sich seit ihrer ersten Version der 1990er-Jahre zunehmend hin zu einem Instrument, das über die Diagnostik hinaus sowohl eine differenzierte Behandlungsplanung als auch eine Therapieevaluation ermöglicht.

Unabhängig davon, in welcher Tradition aktuelle Persönlichkeitsfunktionsmodelle betrachtet werden, erlaubt diese eher am Phänomen als an einem diagnostischen Fachbegriff orientierte Beschreibung, bereits im Gespräch mit Patient*innen näher an deren eigener Wahrnehmung von funktionellen Einschränkungen zu bleiben, ohne direkt mit kategorialen „Labeln“ operieren zu müssen, und erleichtert dadurch eventuell auch die Bereitschaft, sich auf eine zugehörige Diagnostik und therapeutische Unterstützung einzulassen (Herpertz et al., 2022). Zentral ist neben der Frage der diagnostischen Einschätzung jedoch insbesondere die Möglichkeit einer Verschränkung mit Indikationsstellung, Behandlungsplanung und auf Persönlichkeitsfunktionsdefizite ausgerichteten Behandlungsangeboten. Während Forschung zur dimensionalen Diagnostik in den letzten Jahren viele Befunde zur Psychopathologie hervorgebracht hat, sind Behandlungsmodelle, die dezidiert diese Form der Diagnostik als Grundlage ihrer Intervention verstehen, seltener. Eine Ausnahme stellt die Strukturbezogene Psychotherapie dar.

Die Strukturbezogene Psychotherapie wurde von der Arbeitsgruppe um Gerd Rudolf in Heidelberg entwickelt und ist im deutschen Versorgungssystem eine Methode innerhalb der Richtlinienverfahren der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie (Rudolf, 2020). Gleichzeitig bietet sie Behandlungsprinzipien, die auch in anderen Richtlinienverfahren und Interventionsbereichen anwendbar sind. Die Strukturbezogene Psychotherapie hat in der psychotherapeutischen Versorgungslandschaft eine hohe Verbreitung und Akzeptanz, was sich unter anderem in der expliziten Erwähnung im Faber-Haarstrick-Kommentar zu den Psychotherapierichtlinien zeigt (Dieckmann et al., 2020, S. 40). Der Vergleich einer strukturbezogenen Herangehensweise mit einer motiv- und handlungsorientierten Perspektive findet sich beispielhaft in Tabelle 2. Motivorientiert meint hierbei eine klassisch konfliktorientierte psychodynamische Haltung, während handlungsorientiert die Haltung in der klassischen Verhaltenstherapie widerspiegeln soll.

Das Krankheitsmodell der Strukturbezogenen Psychotherapie fußt auf einem Defizitmodell struktureller Störungen: Hier wird davon ausgegangen, dass Patient*innen basale psychische Fertigkeiten in Bezug auf Wahrnehmung, Regulation, Kontaktgestaltung und Beziehungsgestaltung in Bezug auf sich selbst und andere sowie diesem Handwerkszeug zugeordnete Möglichkeiten nicht entwickeln konnten. Somit stellen die strukturellen Defizite für sich selbst das dar, was in der Psychotherapie verändert werden soll. Hier geht es also nicht so sehr um eine unbewusste Motivation, wie etwa einem gleichzeitig auftretenden Lebensthema oder Wunsch und seiner Vermeidung („Abwehr“), sondern um eine „Handwerkzeugstörung“ (Ehrenthal, 2017, S. 274). Die Behandlung fokussiert auf das Nachreifen struktureller Funktionen sowie auf einen bewältigenden Umgang mit dem, was lebensgeschichtlich nicht erworben werden konnte und möglicherweise auch langfristig einschränkend wirksam bleibt. Behandlungsziele bei klassischer strukturbezogener Indikationsstellung sind dementsprechend, die eingeschränkten strukturellen Fertigkeiten zu markieren und in ihren Mustern, auch im Beziehungskontext, sichtbar zu machen, den Zugang zu sich selbst und den anderen realistischer, reichhaltiger und freundlicher zu gestalten sowie spezifisch an einzelnen nicht genügend ausgeprägten persönlichkeitsstrukturellen Fähigkeiten zu arbeiten (Rudolf, 2014). Hier handelt es sich oftmals um Kompetenzen, die auch für den Umgang mit Krebserkrankungen zentral sind.

Klassischerweise wird die Strukturbezogene Psychotherapie zur Behandlung von Menschen eingesetzt, bei denen strukturelle Störungen der Persönlichkeitsfunktion vorliegen. Hier wird, psychodynamisch formuliert, im Gegensatz zur konfliktorientierten Behandlung üblicherweise auf eine regressionsfördernde und bedeutungsgebende Vorgehensweise verzichtet, auch wenn dynamische Muster der Beziehungsgestaltung immer mitgedacht werden. Die therapeutische Arbeitsbeziehung wird zwar als Lernraum auch in Bezug auf sich selbst und Beziehungen verstanden. Allerdings geht es nicht darum, eine „Übertragungsneurose“ auf Psychotherapeut*innen zu befördern und diese dann durchzuarbeiten, sondern um beispielhaftes soziales Lernen und dessen Markierung und Nutzen. Insgesamt folgt die Strukturbezogene Therapie damit einem Krankheitsmodell „Struktur“ und nutzt primär strukturaufbauende, entwicklungsfördernde Interventionsstrategien, die das Ziel haben, strukturelle Fähigkeiten zu verbessern (vgl. Ehrenthal, 2017, Abb. 1). Dies kann Behandler*innen und auch somatischen Behandlungsteams helfen, mitunter als herausfordernd erlebtes Verhalten von Patient*innen nicht als intentional gegen sich selbst als Person oder Institution gerichtet zu verstehen, sondern vor dem Hintergrund von nicht ausgebildeten Persönlichkeitsfunktionen einzuordnen: Es geht nicht darum, dass die Patient*innen nicht „wollen“, sondern dass sie in einer spezifischen Weise nicht „können“.

Strukturbezogene Psychotherapie ist eine prinzipienorientierte Behandlungsmethode. Das bedeutet, dass sie seltener spezifische Techniken vorgibt, sondern auf der Basis übergeordneter Konzepte und Prinzipien jeweilige Haltungen und Strategien vorschlägt, welche dann Interventionen und Techniken bestimmen. Das ermöglicht eine hohe Flexibilität und Individualisierung sowohl in Bezug auf die Bedürfnisse der Patient*innen als auch die Rahmenbedingungen und grundständige therapeutische Ausbildung der Psychotherapeut*innen. Zentrale Prinzipien der Strukturbezogenen Psychotherapie sind eine Hierarchisierung der Bearbeitung von Struktur- vor der Arbeit an motivationalen Konfliktthemen, eine generelle Entwicklungsorientierung sowie ein aktives, auf strukturelle Fertigkeiten fokussiertes Vorgehen im Kontext einer beelternden Beziehungsfigur. Daraus ergeben sich verschiedene interpersonelle Haltungen und Positionen, die strukturbezogene Psychotherapeut*innen einnehmen können: Sie können sich „hinter“ die Patient*innen stellen, damit gleichsam die Welt durch ihre Augen sehen und aus dieser Position heraus unter anderem Fähigkeiten der Selbstwahrnehmung stärken. Ebenso können sie sich „neben“ die Patient*innen stellen und gemeinsam auf etwas Drittes schauen, dabei zum Beispiel helfen, Wahrnehmungen zu sortieren oder Pläne zu entwickeln und die Fähigkeit der Wahrnehmung der anderen zu unterstützen. Auch die Position, sich den Patient*innen „gegenüber“ zu stellen, ist möglich, mit einer interaktionellen Förderung des Erlebens von Alterität, Regulationsfähigkeit und Beziehungskompetenz. Eine vierte Position wäre, Patient*innen im weiteren Sinne „voraus“zugehen, also zu antizipieren, auf welche Herausforderungen des Lebens sich vorzubereiten wäre. Hieraus entstehen spezifische therapeutische Aufgaben, die an anderer Stelle beschrieben werden (Ehrenthal & Grande, 2014).

Im konkreten Vorgehen folgt die Strukturbezogene Psychotherapie auf Sitzungsebene einer basalen Sequenz von vier Schritten (Ehrenthal & Dinger, 2019). Zunächst wird betrachtet, was immer wieder passiert, und dies in Worte gefasst. Hier liegt der Fokus auf dem Ablauf, also darauf, wie etwas vonstattengeht oder auch scheitert, nicht so sehr auf einer Verbindung zu persönlichen Motiven und deren Abwehr bzw. Vermeidung. Im nächsten Schritt steht im Fokus, zu prüfen, welches strukturelle Handwerkszeug den Patient*innen fehlt, um den Umgang mit sich oder der Außenwelt anders zu gestalten. Der dritte Schritt zielt ab auf das Schaffen der für die Patient*innen erforderlichen Rahmenbedingungen, um an den in den Fokus genommenen strukturellen Fähigkeiten arbeiten zu können. Und zu guter Letzt werden spezifische Beziehungsangebote oder auch Interventionsstrategien, die auch einen experimentellen oder übenden Charakter haben können, umgesetzt. Therapeutische Techniken sind an dieser Stelle weniger in limitierender Weise vorgegeben, sondern ergeben sich kreativ entlang der genannten Behandlungsprinzipien aus einer personalisierten, fokusorientierten und kollaborativen Behandlungsplanung. Weiterführende Beispiele für Interventionen finden sich zum Beispiel bei Rudolf (2020), für strukturbezogene Behandlungsziele und Beispielfragen zur Diagnostik bei Ehrenthal und Dinger (2019, Abb. 2).

Neben dem klassischen Indikationsspektrum der Veränderung struktureller Defizite bei Patient*innen mit Persönlichkeitsfunktionsstörungen kann die strukturbezogene Methode jedoch auch bei anderen Störungen oder Störungsmodellen eingesetzt werden. So ist etwa im Kontext von Fokalpsychotherapie mitunter das Stärken struktureller Fertigkeiten eine Voraussetzung, um in einem zeitlich begrenzten Rahmen andere Themen überhaupt bearbeiten zu können. Auch kann der Zugriff auf strukturelle Fähigkeiten zum Beispiel durch außergewöhnliche Anforderungen, Lebensereignisse oder auch Erkrankungen temporär eingeschränkt sein, was auch bei schweren körperlichen Erkrankungen wichtig ist. Zudem ist der Blick auf strukturelle Fähigkeiten der Persönlichkeitsfunktion bidirektional zu verstehen: Einerseits bildet Strukturdiagnostik Einschränkungen von basalen psychologischen Fähigkeiten ab, andererseits aber auch vorhandene Kompetenzbereiche, die Menschen insgesamt in ihrem Leben brauchen. All diese Aspekte prädestinieren strukturbezogene Ansätze dafür, in der Psychoonkologie verwendet zu werden.

Im Gegensatz zur Richtlinienpsychotherapie hat eine psychoonkologische Begleitung häufig stark supportive Schwerpunkte und zielt auf Krankheitsverarbeitung ab, und das aus gutem Grund. In der psychologischen Behandlungs- oder Begleitungssituation spielen selbstverständlich auch persönliche Lebensthemen und zugehörige motivationale Unsicherheiten eine wichtige Rolle, auch für die Behandlungsplanung (Philipp et al., 2024). Die Strukturbezogene Psychotherapie kann jedoch wichtige ergänzende Impulse für Behandlungsplanung, Zielsetzung und therapeutische Grundhaltung in der psychoonkologischen Behandlung und Begleitung beitragen, und zwar für Krebspatient*innen sowohl mit strukturellen Störungen der Persönlichkeitsfunktion als auch ohne solche Einschränkungen, wie in den folgenden Abschnitten und Beispielen gezeigt werden soll.^[1]Eine Reihe von Fallbeispielen findet sich online in den Zusatzmaterialien zu diesem Artikel.

Strukturbezogene Ansätze können in der psychoonkologischen Arbeit in mindestens fünf Bereichen hilfreich sein:

Strukturbezogene Ansätze können die psychoonkologische Arbeit um eine wichtige Perspektive ergänzen: erstens mit Fokus auf ein kohärentes beschreibendes Modell basaler psychischer Fähigkeiten und deren Einschränkungen, das über Angst, Depression und Distress hinausgeht, zweitens in der individuellen Bedarfseinschätzung und Behandlungsplanung und drittens als erprobte, aktive und skalierbare Methode, die durch spezifische beelternde Haltungen und Fokusbereiche Psychotherapeut*innen unterschiedlicher Schulen helfen kann, auch Patient*innen mit Anteilen struktureller Störungen der Persönlichkeitsfunktionen eine angemessene Begleitung und Behandlung zu ermöglichen. Zudem kann das Konzept somatisch-onkologischen Teams helfen, auch bei als möglicherweise besonders „schwierig“ erlebten Fällen die betreffenden Patient*innen optimal zu behandeln. Während sich das Konzept in der Praxis bewährt hat, ist einerseits vertiefende Forschung nötig, andererseits eine weitere Verzahnung mit psychoonkologischen Konzepten und Curricula.