Die Begriffe der Einsichts-, Einwilligungs- und Handlungsfähigkeit und ihre (berufs-)rechtliche Bedeutung bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen

Die Frage nach der Einsichts-, Einwilligungs- und Handlungsfähigkeit ist bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen von besonderer Bedeutung. Im Folgenden werden die wesentlichen rechtlichen Grundzüge dieses Komplexes erläutert.

Die Einschätzung der Einsichtsfähigkeit ist von zentraler Bedeutung für die Frage, wer bei der Behandlung von Minderjährigen in die therapeutische Maßnahme einwilligen kann beziehungsweise muss. Darüber hinaus hat sie Relevanz für die Aufklärungspflicht, die Schweigepflicht sowie das Recht auf Einsicht in die Patientenakte.

Die Musterberufsordnung (MBO) bestimmt in § 12 Abs. 2 S. 1, dass Minderjährige nur dann einwilligungsfähig im Hinblick auf eine psychotherapeutische Behandlung sind, wenn sie über die notwendige behandlungsbezogene natürliche Einsichtsfähigkeit verfügen. Die Einwilligungsfähigkeit setzt insofern die Einsichtsfähigkeit voraus. Nach § 12 Abs. 2 S. 2 MBO gilt weiter: Sollte der*die Patient*in nicht über die erforderliche Einsichtsfähigkeit verfügen, sind Psychotherapeut*innen dazu verpflichtet, die Einwilligung der Sorgeberechtigten einzuholen. Die Behandlung darf dann ausschließlich mit Einwilligung der Sorgeberechtigten erfolgen.

Die Einwilligung in eine Behandlung im Sinne der Berufsordnung ist von einer rechtsgeschäftlichen Willenserklärung abzugrenzen. Entscheidend für eine wirksame Einwilligung in die Behandlung im Sinne der Berufsordnung ist die sog. behandlungsspezifische natürliche Einsichtsfähigkeit in Bezug auf Art, Notwendigkeit, Bedeutung, Folgen und Risiken der therapeutischen Maßnahmen.

Der Abschluss eines zivilrechtlichen Behandlungsvertrags unmittelbar mit dem*der Patient*in ist erst mit Erreichen der vollen Geschäftsfähigkeit, in der Regel ab Vollendung des 18. Lebensjahres, möglich.

Die behandlungsspezifische natürliche Einsichtsfähigkeit richtet sich nach dem individuellen geistig-seelischen Entwicklungsstand und ist entsprechend durch die*den behandelnde*n Psychotherapeut*in fachlich zu beurteilen. Maßgeblich ist nach der Rechtsprechung, ob der*die minderjährige Patient*in „nach seiner[*ihrer] geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung zu ermessen vermag“ (BGH, Urteil vom 05.12.1958, Az. VI ZR 266/57).

In der Regel wird ab einem Alter von 14 Jahren bei Patient*innen die Einsichtsfähigkeit angenommen. Diese Altersgrenze ist jedoch nicht strikt. Dementsprechend kann es im Einzelfall vorkommen, dass die Einsichtsfähigkeit bei jüngeren Patient*innen bejaht oder bei älteren verneint werden muss. Daher ist stets eine individuelle Betrachtung durch die*den behandelnde*n Psychotherapeut*in hinsichtlich des individuellen geistig-seelischen Entwicklungsstandes entscheidend. Gerade in Grenzfällen sollte die Einschätzung der Einsichtsfähigkeit besonders sorgfältig dokumentiert werden. Dabei sind die Gründe für oder gegen die Annahme der Einsichtsfähigkeit nachvollziehbar festzuhalten. Im Zweifelsfall empfiehlt sich die Hinzuziehung von Intervision und/oder Supervision, wobei auf eine konsequente Anonymisierung zu achten ist (vgl. § 8 Abs. 6 MBO).

Zur Beurteilung der Einsichtsfähigkeit im konkreten Einzelfall können aus fachlicher Sicht folgende Kriterien herangezogen werden (Lehndorfer, 2019):

1. Verständnis: Hat der*die Patient*in die Fähigkeit, einen bestimmten Sachverhalt zu verstehen?

2. Verarbeitung: Hat er*sie die Fähigkeit, bestimmte Informationen auch bezüglich der Folgen und Risiken, in angemessener Weise zu verarbeiten?

3. Bewertung: Besitzt er*sie die Fähigkeit, die Informationen angemessen zu bewerten, auch im Hinblick auf die Behandlungsalternativen?

4. Bestimmbarkeit des Willens: Besitzt er*sie die Fähigkeit, den eigenen Willen auf der Grundlage von Verständnis, Verarbeitung und Bewertung der Situation zu bestimmen?

Eine weitgehend selbstständige Lebensführung, das klare Formulieren eigener Wünsche und Bedürfnisse sowie ein ausreichendes Verständnis des Therapieverlaufs, der angestrebten Ziele und potenzieller Risiken sind beispielhafte Kriterien, die für das Vorliegen der Einsichtsfähigkeit sprechen können.

Wird die Einsichtsfähigkeit des*der Patient*in bejaht, ist dies auch im Hinblick auf die Aufklärungspflicht i. S. d. § 7 MBO relevant, vgl. § 12 Abs. 5 MBO:

¹Einsichtsfähige minderjährige Patient*innen sind umfassend gemäß § 7 aufzuklären. ²Ihre Einwilligung in die Behandlung ist einzuholen.

Wird die Einsichtsfähigkeit des*der Minderjährigen hingegen verneint, ist eine umfassende Aufklärung der Sorgeberechtigten erforderlich, da deren Einwilligung für die Behandlung notwendig ist (§ 12 Abs. 4 MBO).

Zur Schweigepflicht regelt § 12 Abs. 6 S. 1 MBO in diesem Zusammenhang Folgendes:

¹Psychotherapeut*innen sind schweigepflichtig sowohl gegenüber den einsichtsfähigen Patient*innen als auch gegebenenfalls gegenüber den am therapeutischen Prozess teilnehmenden Bezugspersonen hinsichtlich der von den jeweiligen Personen dem*der Psychotherapeut*in anvertrauten Mitteilungen.

Verfügen Minderjährige über die Einsichtsfähigkeit, ist für eine Einsichtnahme durch Sorgeberechtigte in die sie betreffende Patientenakte die Einwilligung erforderlich (§ 12 Abs. 6 S. 2 MBO). Ausnahmen von der Schweigepflicht ergeben sich aus § 8 MBO.

Minderjährige Patient*innen können im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bereits ab dem 15. Lebensjahr ohne Zustimmung ihrer sorgeberechtigten Eltern einen Antrag auf Psychotherapie stellen. Die Vertretungsbefugnis der gesetzlichen Vertreter*innen und deren prinzipiell vorrangige Vertretungsmacht ist durch die in § 36 Abs. 1 S. 1 SGB I minderjährigen Patient*innen grundsätzlich eingeräumte Handlungsfähigkeit aber nicht ausgeschlossen. Die GKV ist gesetzlich verpflichtet, die gesetzlichen Vertreter*innen (in der Regel die Sorgeberechtigten) über die Antragsstellung zu informieren (§ 36 Abs. 1 S. 2 SGB I).

Die Handlungsfähigkeit kann gemäß § 36 Abs. 2 S. 1 SGB I durch eine schriftliche Erklärung der gesetzlichen Vertreter*innen eingeschränkt werden. Dies kann zur Folge haben, dass eine*ein nach § 36 Abs. 1 S. 1 SGB I handlungsfähige*r Minderjährige*r beispielsweise keinen eigenständigen Antrag stellen oder keine Leistungen in Anspruch nehmen kann und es insofern der Zustimmung der gesetzlichen Vertreter*innen bedarf.

Auch im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte (ePA) ist die (sozialrechtlich) geregelte Fähigkeit von Kindern und Jugendlichen ab 15 Jahren, bestimmte Handlungen vorzunehmen, auch in dieser Hinsicht von zentraler Bedeutung: Zum einen betrifft dies die mit der Nutzung der ePA einhergehenden Rechte, zum anderen die grundsätzliche Verpflichtung von Psychotherapeut*innen, Behandlungsdaten in die ePA zu übertragen.

Jugendliche ab 15 Jahren können demnach selbstbestimmt und eigenverantwortlich über die Versicherten- und Widerspruchsrechte im Zusammenhang mit der ePA entscheiden (§ 341 Abs. 1 S. 4 SGB V). Sorgeberechtigte haben keinen Zugriff mehr auf die ePA eines Jugendlichen ab 15 Jahren.

Bei Kindern und Jugendlichen bis zu einem Alter von 15 Jahren besteht gemäß § 347 Abs. 6 SGB V keine Verpflichtung zur Übermittlung und Speicherung von Daten in der elektronischen Patientenakte, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter dem entgegenstehen. Dies gilt auch, wenn gewichtige Anhaltspunkte für eine Gefährdung des Wohles eines Kindes oder eines*einer Jugendlichen vorliegen und die Befüllung der ePA den wirksamen Schutz des Kindes bzw. des*der Jugendlichen beeinträchtigen würde. Die Gründe für die Ablehnung der Übermittlung und Speicherung müssen von Psychotherapeut*innen nachvollziehbar in der Behandlungsdokumentation protokolliert werden.

Weitergehende Informationen zur ePA stellt die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) auf ihrer Homepage in der Praxis-Info „Elektronische Patientenakte“ zur Verfügung.^[1]https://api.bptk.de/uploads/bptk_praxis_Info_e_patientenakte_2026_96b8bab6f0.pdf